Paediatric surgery.Ukraine.2021.4(73):84-87; doi 10.15574/PS.2021.73.84
Люткевич М. І.
КНП «Чернігівська обласна дитяча лікарня» ЧОР, Україна

Актуальність теми диктує висока частота розвитку остеопенії та остеопорозу в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч (ДЦП) з ІV та V рівнем за класифікацією GMFCS, та відповідна кількість випадків остеопоротичних переломів у таких пацієнтів. Під час лікування цих дітей виникає ряд істотних проблем: знижені механічні властивості та остеопоротичні зміни в кістковій тканині, виражені контрактури суміжних суглобів, нездатність до самостійного пересування, підвищений ризик виникнення пролежнів, супутня неврологічна патологія тощо. Це питання висвітлюється в ряді закордонних публікацій, та продовжується пошук шляхів його вирішення.
Мета – загострити увагу лікарів, персоналу реабілітаційних центрів, батьків на підвищеному ризику виникнення остеопоротичних переломів у пацієнтів з ДЦП; визначити стратегію лікування таких переломів та особливості подальшого ведення пацієнтів цієї категорії.
Матеріали та методи. За період 2014–2021 рр. в умовах КНП «Чернігівська обласна дитяча лікарня» ЧОР проліковано 11 хворих на ДЦП з остеопоротичними переломами стегнової кістки (12 переломів, 1 дитина з двобічним ушкодженням). Реабілітацію та відновну терапію проведено в КУ «Обласний центр комплексної реабілітації дітей з інвалідністю «Відродження» ЧОР. Вік пацієнтів: 3–17 років; як виняток, 1 дорослий пацієнт віком 40 років (з масою тіла 30 кг). Форма ДЦП: спастичний парез – 9 пацієнтів, млявий парез – 2 особи. Тип ДЦП: тетрапарез – 9 хворих, диплегія – 2 пацієнти. Рівень GMFCS: ІІІ рівень – 2 пацієнти, ІV рівень – 6 осіб, V рівень – 3 пацієнти. Проведено рентгенографію у 2 проєкціях за стандартними методами під час діагностики перелому, інтраопераційно та у процесі контролю консолідації.
Результати. Усі пацієнти мали неврологічні порушення, пересувалися за допомогою сторонньої опори або на візку, мали контрактури суміжних суглобів, відповідно до патерну, типу та форми ДЦП, мали складності щодо повноцінного харчування, більшість мали супутню патологію. Переломи стегнової кістки відбувалися від незначної травми (падіння з незначної висоти), або прикладання незначної сили (у процесі ЛФК, масажу або розробки рухів). Травмагенез: під час догляду та розробки рухів батьками – 3 пацієнти, падіння в побуті – 2 особи, під час епілептичного нападу – 2 хворі, під час ЛФК у медичних закладах – 4 пацієнти. Слід зазначити, що спастичний підвивих і вивих стегна, а також наявні в анамнезі реконструктивні втручання на кульшовому суглобі різко підвищують можливість виникнення остеопоротичних переломів. Клінічні прояви досить часто затушовані: у більшості випадків діти неконтактні (розумова відсталість різного ступеня обумовлює негативну психологічну реакцію – синдром «білого халата»), мають змінений больовий поріг, травматичний набряк тканин і гематоми не виражені, вже існуючі спастичні контрактури та деформації утруднюють клінічне обстеження травмованої кінцівки. Пролікували консервативно (гіпсова фіксація) 6 пацієнтів, оперативне лікування виконали 5 дітям. У разі консервативного лікування проводили гіпсову фіксацію за загальними принципами, але з урахуванням контрактури суглобів, наявної до травматичного пошкодження. Так, наприклад, накладали гонітну пов’язку зі згинанням у колінному суглобі (у разі згинальної контрактури) і/або розгинанням у гомілковостопному суглобі (за наявності еквінусної установки стопи). Перевагу надавали полімерним матеріалам, що покращувало можливість гігієнічного догляду, проникність для повітря, значно знижувало вагу іммобілізаційної пов’язки. У разі оперативного лікування надавали перевагу мініінвазивним методам: металоостеосинтез ГІС (гнучкі інтрамедулярні стрижні, TEN), що давало змогу стабілізувати перелом та відмовитися від тривалої фіксації в гіпсовій пов’язці. Слід загострити увагу травматологів-ортопедів на можливих технічних труднощах під час оперативного втручання, пов’язаних зі зниженою щільністю та міцністю кісткової тканини! За показаннями (виражені згинально-привідні контрактури стегон) проводили теноміотомії аддукторів стегон, парціальну тенотомію попереково-клубового м’яза. В усіх випадках досягнули консолідації переломів стегнової кістки в стандартні терміни.
Висновки. Хворі на ДЦП, нездатні самостійно пересуватися, мають підвищений ризик виникнення переломів стегнової кістки, у зв’язку з чим виникає потреба в профілактичних антиостеопоротичних заходах (вертикалізація таких пацієнтів у спеціальних пристроях, медикаментозне лікування (препарати кальцію та вітамін D), застосування вібрації тощо). Слід загострити увагу батьків, персоналу реабілітаційних центрів, лікарів на цьому питанні та використовувати в процесі реабілітаційних заходів неагресивні методики. Ортопеди-травматологи мають застосовувати особливу стратегію лікування та ведення дітей, хворих на ДЦП, з остеопоротичними переломами стегнової кістки.
Дослідження виконано відповідно до принципів Гельсінської декларації. Протокол дослідження ухвалено Локальним етичним комітетом зазначеної в роботі установи. На проведення досліджень отримано інформовану згоду батьків, дітей.
Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів.
Ключові слова: діти, переломи стегнової кістки, спастичні паралічі, ДЦП, класифікація GMFCS, остеопороз у дітей.

ЛІТЕРАТУРА

1. Azar FM, Beaty JH. (2021). Campbell's Operative Orthopaedics. Fourteenth edition. Elsevier Inc.

2. Flynn JM, Skaggs DL, Waters PM. (2015). Rockwood & Wilkins' fractures in children. Eighth edition. Wolters Kluwer Health.

3. Harcke HT, Taylor A, Bachrach S, Miller F, Henderson RC. (1998). Lateral femoral scan: an alternative method for assessing bone mineral density in children with cerebral palsy. Pediatr Radiol. 28: 24-246. https://doi.org/10.1007/s002470050341; PMid:9545479

4. Lascombes P. (2010). Flexible Intramedullary Nailing in Children. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-03031-4

5. Miller F. (2005). Cerebral palsy. Springer Science+Business Media.

6. Modlesky CM, Kanoff SA, Johnson DL, Subramanian P, Miller F. (2009). Evaluation of the femoral midshaft in children with cerebral palsy using magnetic resonance imaging. Osteoporos Int. 20: 609-615. https://doi.org/10.1007/s00198-008-0718-8; PMid:18763012 PMCid:PMC5992489

7. Modlesky CM, Subramanian P, Miller F. (2008). Underdeveloped trabecular bone microarchitecture is detected in children with cerebral palsy using high-resolution magnetic resonance imaging. Osteoporos Int. 19: 169-176. https://doi.org/10.1007/s00198-007-0433-x; PMid:17962918