Застосування бездренажних методів відведення сечі у хірургічному лікуванні ускладнень нервово м’язової дисфункції сечового міхура у дітей

Шевчук Д. В.

Житомирська обласна дитяча клінічна лікарня, Україна

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Житомирський державний університет імені І. Франка, Україна

Вступ. Поширення нервово-м’язової дисфункції сечового міхура (НМДСМ) у популяції дітей досить значне. Основним проявом НМДСМ є розлад сечовидiлення, що полягає в частому/рідкому сечовипусканні, нетриманні сечі. Як наслідок — соціальна дезадаптація дитини та її батьків. Зазвичай до НМДСМ призводять порушення іннервації сечового міхура, однак провідне місце займають і клапани задньої уретри, що є основною причиною інфравезикальної обструкції в дитячому віці (Atwell J.D., 1983). У пацієнтів із НМДСМ основним завданням є збереження ниркової функції та запобігання інфекції сечовивідних шляхів, тоді як утримання сечі є вторинним завданням (Stein R. et al., 2012). У дітей раннього віку із клапанами задньої уретри і рефлюксуючим уретерогідронефрозом, що ускладнені рецидивуючим пієлонефритом та/або хронічною нирковою недостатністю, для забезпечення ефективної деривації сечі можна застосовувати везикостомію або уретерокутанеостомію. Ефективність використання бездренажних методів відведення сечі, за даними різних авторів, сягає 88 та 79 % (Козырев Г.В., 2008; Nanda M. et al., 2012). Ефективність застосування везикостомії у хворих дітей раннього віку з аноректальною патологією та мієлодисплазіями зазначили і вітчизняні автори (Македонський І.О., 2013). J.C. Hutcheson et al. (2001) відмітили позитивний ефект від тривалого використання везикостоми у хворих на нервово-м’язову дисфункцію сечового міхура внаслідок мієлодисплазії.

Матеріали та методи. За період 2010–2015 рр. на базі Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні прооперовано 10 хворих з ускладненнями нервово-м’язової дисфункції сечового міхура (мегауретер обструктивний/рефлюксуючий, інфекція сечовивідних шляхів, зниження функції нирок тощо). У протокол входили обстеження: лабораторне (загальноклінічне, біохімічне, мікробіологічне), інструментальне (ультразвукове дослiдження нирок (при повному та пустому сечовому міхурі) та сечового міхура з обов’язковим визначенням залишкової сечі; рентгеноконтрастне — екскреторна урографія в разі відсутності ниркової недостатності зі швидкiстю клубочкової фiльтрацiї <50 мл/хв та мікційна цистографія (при корекції інфекції сечовивідних шляхів); динамічна реносцинтиграфія; уродинамічні дослідження. У 3 хворих до операції відмічалось парціальне порушення функції нирок. Загалом виконано 12 операцій (в 1 дитини накладено уретерокутанеостоми одночасно з обох сторін, в 1 здiснено перекладання уретерокутанеостоми у зв’язку із декомпенсованим стенозом вихідного отвору сечоводу). Із них проведено 3 везикостоми (за методикою Blocksom) (середній вік хворих становив 8 років), 9 уретерокутанеостом (за методиками Wilson — 6 випадків та Sober — 3 випадки) (середній вік хворих — 7 місяців). За статтю розподіл такий: 9 хлопчиків, 1 дівчинка. Усім хворим перед оперативним втручанням виконувалася діагностична уретроцистоскопія з метою оцінки стану стінки сечового міхура, функції та анатомічного розташування устя сечоводів, наявності/відсутності інфравезикальної обструкції (клапан задньої уретри та/або стриктура шийки сечового міхура) тощо. У 4 хворих накладанню везикостом/уретерокутанеостом передувало ендоскопічне розсічення клапана задньої уретри у зв’язку із діагностованою інфравезикальною обструкцією. В 1 хворого при контрольному обстеженнi в термін 1,5 року після ендоскопічного розсічення клапана задньої уретри та накладання уретерокутанеостоми при однобічному мегауретері підтверджено редукцію дилатації верхніх сечових шляхів та відновлення функції нирки та сечового міхура, що дало можливість виконати закриття уретерокутанеостоми без додаткових реконструктивних операцій. В 1 дитини, у якої було виконано накладання кутанеостоми та її закриття через 2 роки (у клініці за межами області) без додаткової ендоскопічної діагностики та ендоскопічного розсічення клапана задньої уретри, відзначалося відновлення обструктивного мегауретера із різким зниженням видільної функції нирки. Наведено клінічний випадок лікування ускладнень нервово-м’язової дисфункції сечового міхура із застосуванням бездренажних методів (зокрема, везикостомії).

Висновки. 1. Нервово-м’язова дисфункція сечового міхура, спричинена в тому числі й інфравезикальною обструкцією, потребує своєчасної хірургічної корекції (ще в періоді новонародженості). 2. У випадку відсутності ефективності від ендоскопічного лікування, утруднення виконання перманентної катетеризації сечового міхура показане застосування бездренажних методів відведення сечі (везикостомія/уретерокутанеостомія) як тимчасовий засіб відновлення уродинаміки. 3. Застосування везикостомії дає можливість зменшити явища дилатації верхніх сечових шляхів, покращити перфузію нирок та, відповідно, зменшити явища уремії.

Ключові слова: нервово-м’язова дисфункція сечового міхура, клапан задньої уретри, хірургічне лікування, діти, везикостома, уретерокутанеостома.

Література:

1. Македонський І.О. Диференційований підхід до лікування нейрогенних порушень сечовипускання у пацієнтів з аноректальними аномаліями та із супутньою внутрішньохребетною патологією // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. — 2013. — Т. ІІІ, № 2(8). — С. 53-57.

2. Козырев Г.В. Бездренажные методы отведения мочи в лечении детей с клапанами задней уретры, осложненными рефлюксирующим уретерогидронефрозом: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2008. — 20 с.

3. Prudente A., Reis L.O., Franзa R. de P., Miranda M., D’ancona C.A. Vesicostomy as a Protector of Upper Urinary Tract in Long-Term Follow-Up // Urology Journal. — 2009. — Vol. 6, № 2. — 96-100.

4. Atwell J.D. Posterior urethral valves in the British Isles: a multicenter B.A.P.S. review // J. Pediatr. Surg. — 1983, Feb. — 18(1). — 70-4.

5. Lukong C.S., Ameh E.A., Mshelbwala P.M., Jabo B.A., Gomna A., Anumah M.A., Nmadu P.T., Mfuh A.Y. Role of vesicostomy in the management of posterior urethral valve in Sub-Saharan Africa // Journal of Pediatric Urology. — 2014. — 10. — 62-66.

6. Mingin G.C., Baskin L.S. Surgical management of the neurogenic bladder and bowel // Int. Braz. J. Urol. — 2003, Jan-Feb. — Vol. 29, № 1.

7. Koo H.P., Bloom D.A. Temporary urinary diversion (ureterostomy and vesicostomy), Chapter 6 // Operative Pediatric Urology / Ed by J. David Frank, John P. Gearhart, Howard M. Snyder. — 2nd ed. — Churchill Livingstone, 2002. — P. 40-47.

8. Hutcheson J.C., Cooper C.S., Canning D.A., Zderic S.A., Snyder H.M. 3rd. The use of vesicostomy as permanent urinary diversion in the child with myelomeningocele // J. Urol. — 2001 Dec. — 166(6). — 2351-3.

9. Krahn C.G., Johnson H.W. Cutaneous vesicostomy in the young child: indications and results // Urology. — 1993, Jun. — 41(6). — 558-63.

10. Lacreuse I., Becmeur F., Dheu C., Moog R., Terzic J., Fischbach M. Endoscopic Mic-Key button placement for continent vesicostomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2010. — 20(3). — 297-9 (ISSN: 1557-9034).

11. Nanda M., Bawa M., Narasimhan K.L. Mini-vesicostomy in the management of PUV after valve ablation // J. Ped. Urol. — 2012 Feb. — Vol. 8, Iss. 1. — P. 51-54.

12. Stein R., Schrцder A., Thьroff J.W. Bladder augmentation and urinary diversion in patients with neurogenic bladder: Surgical considerations // J. Ped. Urol. — 2012. — Vol. 8, Iss. 2. — P. 153-161.

13. Queipo Zaragozб J.A., Domнnguez Hinarejos C., Serrano Durbб A., Estornell Moragues F., Martнnez Verduch M., Garcнa Ibarra F. Vesicostomy in children. Our experience with 43 patients // Actas Urol. Esp. — 2003, Jan. — 27(1). — 33-8.