Paediatric Surgery (Ukraine). 2022. 1(74): 20-26; doi 10.15574/PS.2022.74.20
Кривченя Д. Ю.¹, Руденко Є. О.^1,2, Шульжик І. І.^1,2
1Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
²Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАТДИТ», м. Київ, Україна

Для цитування: Кривченя ДЮ, Руденко ЄО, Шульжик ІІ. (2022). Основні чинники ризику повторних операцій у дітей з вродженими діафрагмальними грижами. Хірургія дитячого віку (Україна). 1(74): 5-13; doi 20-26; doi 10.15574/PS.2022.74.20.
Стаття надійшла до редакції 10.11.2021 р., прийнята до друку 6.03.2022 р.

Вроджена діафрагмальна грижа (ВДГ) зустрічається з частотою 3.5 на 10 000 живонароджених дітей та виникає внаслідок порушення змикання плевро-очеревинної складки та поперечної перегородки протягом 8-12-го тижня гестації. Навіть у найкращих спеціалізованих пренатальних центрах інтенсивної терапії показник смертності сягає до 30%. Застосування новітніх технологій у лікуванні ВДГ збільшило відсоток виживання пацієнтів, однак на цьому тлі збільшуються хірургічні проблеми, асоційовані з ВДГ.
Мета – описати структуру та частоту виникнення повторних операцій у дітей з ВДГ залежно від доступу; визначити основні чинники ризику повторних втручань; провести патогенетичне обґрунтування оптимального хірургічного доступу.
Матеріали та методи. Проведено ретроспективне когортне дослідження хірургічної корекції ВДГ у 104 новонароджених дітей з групи високого ризику, прооперованих на базі Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» у період 2000-2020 рр. Для гомогенізації групи, максимального виключення упередження відбору та з метою виявлення чинників ризику повторних операцій, до детальної розробки залучено 84 пацієнти з лівобічною ВДГ. У цій групі корекцію ВДГ проведено через лапаротомний доступ 51 (61%) пацієнту, торакотомію виконано 33 (39%) пацієнтам.
Результати. У досліджуваній групі пацієнтів виконано 14 (16,7%) повторних операцій у різні терміни віддаленого періоду. Показаннями до повторних оперативних втручань були: спайкова кишкова непрохідність – 3 (21,5%), у тому числі странгуляційна з некрозом кишки – 2 (14%); непрохідність, спричинена мальротацією – 1 (7%), шлунково-стравохідний рефлюкс – 4 (29,5%), рецидив грижі – 2 (14%), лійкоподібна деформація грудної клітки – 1 (7%), перекрут селезінки – 1 (7%). Кількість повторних хірургічних операцій у групі дослідження була незначно вищою у групі торакотомій (18% проти 14%; р=0,80). Більшість повторних втручань були пов’язані з гострою кишковою непрохідністю, які частіше зустрічались після лапаротомії (35,7% проти 7%; р=0,16). У цій групі проведено 5 повторних операцій, причиною яких була кишкова непрохідність, на відміну від торакальної групи, де прооперовано одного пацієнта з приводу мальротації. Повторні втручання з приводу рецидиву діафрагмальної грижі відмічалися лише у групі торакотомій, причому лише в одного пацієнта з агенезією лівого купола діафрагми. Рання післяопераційна летальність була дещо вищою у групі лапаротомій (27,4% проти 18,1%; р=0,167).
Висновки. Оптимальним способом операційного лікування великих дефектів та агенезії купола є пластика діафрагми через торакотомний доступ із застосуванням синтетичної заплати та «торакалізацією» черевної порожнини. Абдомінальному доступу притаманний вищий ризик повторних операцій, що пов’язано з розвитком спайкового процесу та ймовірністю формування вентральних кил у зв’язку з вісцеро-абдомінальною диспропорцією. Показання до застосування торакального доступу і латок для пластики дефекту діафрагми слід розширити незалежно від боку ураження та розміру дефекту. Основними чинниками, що визначають ризик рецидиву ВДГ, є розмір грижового дефекту та спосіб пластики діафрагми.
Дослідження виконано відповідно до принципів Гельсінської декларації. Протокол дослідження ухвалено Локальним етичним комітетом усіх зазначених у роботі установ. На проведення досліджень отримано інформовану згоду батьків дітей.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
Ключові слова: вроджена діафрагмальна грижа, повторні операції, спайкова кишкова непрохідність, шлунково-стравохідний рефлюкс, рецидив, мальротація, торакатомія, лапаротомія.

ЛІТЕРАТУРА

1. Bagolan P, Morini F. (2007). Long-term follow up of infants with congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg. 16 (2): 134-144. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2007.01.009; PMid:17462566

2. Bruns NE, Glenn IC, McNinch NL et al. (2016). Approach to recurrent congenital diaphragmatic hernia: results of an international survey. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 26 (11): 925-929. https://doi.org/10.1089/lap.2016.0247; PMid:27705081

3. Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group, Lally KP, Lally PA, Lasky RE, Tibboel D, Jaksic T, Wilson JM, Frenckner B, Van Meurs KP, Bohn DJ, Davis CF, Hirschl RB. (2007). Defect Size Determines Survival in Infants With Congenital Diaphragmatic Hernia. Pediatrics. 120: 651-657. https://doi.org/10.1542/peds.2006-3040; PMid:17766505

4. De Bie F et al. (2020). Early surgical complications after congenital diaphragmatic hernia repair by thoracotomy vs. laparotomy: A bicentric comparison. Journal of pediatric surgery. 55 (10): 2105-2110. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2019.12.020; PMid:32005504

5. Hume JB. (1922). Congenital diaphragmatic hernia. Br J Surg. 10 (38): 207-215. https://doi.org/10.1002/bjs.1800103806

6. Jancelewicz T, Vua LT, Keller RL et al. (2010). Long-term surgical outcomes in congenital diaphragmatic hernia: observations from a single institution. J of Pediatr Surgery. 45: 155-160. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2009.10.028; PMid:20105597

7. Kawahara H, Okuyama H, Nose K et al. (2010). Physiological and clinical characteristics of gastroesophageal reflux after congenital diaphragmatic hernia repair. J of Pediatric Surgery. 45: 2346-2350. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2010.08.029; PMid:21129542

8. Kawahara H, Okuyama H, Nose K, Nakai H, Yoneda A, Kubota A, Fukuzawa M. (2010). Physiological and clinical characteristics of gastroesophageal reflux after congenital diaphragmatic hernia repair. J of Pediatric Surgery. 45: 2346-2350. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2010.08.029; PMid:21129542

9. Kotecha S, Barbato A, Bush A et al. (2012). Congenital diaphragmatic hernia. Eur Respir J. 39 (4): 820-829. https://doi.org/10.1183/09031936.00066511; PMid:22034651

10. Кривченя ДЮ та ін. (2015). Результати лікування дітей з вродженими діафрагмальними грижами з групи високого ризику. Медична наука України. 11 (3-4): 76-82.

11. Кривченя ДЮ, Бензар ІМ, Бліхар ВЄ. (2015). Діафрагмальні грижі у дітей. Проблемні питання діагностики і лікування : навч. посіб. Тернопіль. Укрмедкнига: 80.

12. Кривченя ДЮ, Бензар ІМ, Руденко ЄО, Шульжик ІІ. (2015). Повторні операції у дітей з вродженими діафрагмальними грижами з групи високого ризику. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 5 (3 (17)): 67-71. https://doi.org/10.24061/2413-4260.V.3.17.2015.11

13. Кривченя ДЮ, Притула ВП, Руденко ТІ, Хусейні СФ, Шульжик ІІ. (2020). Гіпермобільна селезінка при вродженій діафрагмальній грижі. Профілактика та корекція ускладнень. Хірургія дитячого віку. 2 (67): 22-28. https://doi.org/10.15574/PS.2020.67.22

14. Putnam LR, Tsao K, Lally KP et al. (2017). Minimally invasive vs open congenital diaphrag- matic hernia repair: is there a superior approach? J Am Coll Surg. 224 (4): 416-422. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.12.050; PMid:28147253

15. Waag KL, Loff S, Zahn K et al. (2008). Congenital diaphragmatic hernia: a modern day approach. Seminars in Pediatric Surgery. 17: 244-254. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2008.07.009; PMid:19019293

16. Waag KL, Loff S, Zahn K, Ali M, Hien S, Kratz M, Neff W, Schaffelder R, Schaible T. (2008). Congenital diaphragmatic hernia: a modern day approach. Seminars in Pediatric Surgery. 17: 244-254. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2008.07.009; PMid:19019293

17. Zani A, Eaton S, Puri P et al. (2016). International survey on the management of congenital diaphragmatic hernia. Eur J Pediatr Surg. 26 (1): 38-46.

18. Zani A, Ruttenstock E, Pierro A. (2014). Advancesinthesurgicalapproachtocongenital diaphragmatic hernia. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 19 (6): 364-369.
https://doi.org/10.1016/j.siny.2014.09.002; PMid:25447986