Modern Pediatrics. Ukraine. 7(111): 14-21. doi 10.15574/SP.2020.111.14
Ортеменка Е. П., Тарнавская С. И., Краснова Т. В.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы, Украина

Для цитирования: Ортеменка ЕП, Тарнавская СИ, Краснова ТВ. (2020). Диагностическая и предикторная роль отдельных параклинических маркеров в дифференциальной диагностике острых инфекционно-воспалительных процессов нижних дыхательных путей у детей. Современная педиатрия. Украина. 14—21. doi 10.15574/SP.2020.111.14
Статья поступила в редакцию 12.08.2020 г., принята в печать 07.11.2020 г.

Диагностика острых инфекционно-воспалительных процессов нижних дыхательных путей для обоснования этиотропной терапии часто базируется на оценке активности маркеров воспаления крови и на данных рентгенологического исследования легких, однако научные сведения об их информативности при дифференциальной диагностике внебольничной пневмонии и острого обструктивного бронхита у детей противоречивы.
Цель — изучить предикторную роль отдельных параклинических показателей в верификации инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (внебольничных пневмоний и острых обструктивных бронхитов) у детей разного возраста для оптимизации этиотропного лечения.
Материалы и методы. Методом простой случайной выборки сформирована когорта больных с острой инфекционно-воспалительной патологией нижних дыхательных путей детей разного возраста (75 пациентов), получавших стационарное лечение в пульмонологическом отделении областной детской клинической больницы г. Черновцы. Первая (І) клиническая группа сформирована из 51 пациента с верифицированным диагнозом «Внебольничная пневмония, острое течение», а вторая (II) — из 24 детей без инфильтративного процесса в легочной ткани, но с проявлениями бронхообструктивного синдрома. По основным клиническим характеристикам группы сравнения были сопоставимы. Полученные результаты исследования проанализированы с помощью параметрических («Р», по критерию Стьюдента) и непараметрических («Рϕ», методом углового преобразования Фишера) методов вычисления, а оценка диагностической ценности тестов проведена с позиции клинической эпидемиологии с учетом их чувствительности (ЧТ) и специфичности (СТ), атрибутивного (АР) и относительного (ВР) рисков, а также соотношения шансов (СШ) реализации события с их 95% доверительными интервалами (95% ДИ).
Результаты. Анализ полученных данных показал, что у детей, больных внебольничной пневмонией, общепринятые показатели воспалительного ответа крови (в частности, лейкоцитоз, относительный нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов или высокий уровень С-реактивного протеина в крови) характеризуются низкой чувствительностью тестов (в пределах от 11% до 63%), что указывает на нецелесообразность их применения в качестве скрининговых тестов для верификации пневмонии. В то же время выявлено, что указанные воспалительные маркеры крови характеризуются достаточной специфичностью (в пределах от 75% до 93%) в верификации пневмонии только при их значительном повышении (количество лейкоцитов крови >15,0×10⁹, скорость оседания эритроцитов >10 мм/ч и уровень С-реактивного протеина в крови >6 мг/мл), что свидетельствует о целесообразности их использования только для подтверждения воспаления паренхимы легких. С позиции клинической эпидемиологии доказано, что асимметричность находок на рентгенограммах легких (асимметричность усиления легочного рисунка, асимметричные изменения корней легких и, особенно, наличие инфильтративных изменений паренхимы легких) являются наиболее информативными диагностическими тестами в верификации пневмонии (СТ=90–95%), которые играют статистически значимую предикторную роль в постановке окончательного диагноза (СШ=11,6–150). При оценке показателей гемограммы у детей ІІ клинической группы установлено, что только относительное количество палочкоядерных нейтрофилов <5% в качестве диагностического теста отличалось небольшим количеством (16%) ложноположительных результатов, что позволяет использовать данный маркер при подтверждении диагноза острого обструктивного бронхита, однако не как его предиктор (СШ=2,21; 95% ДИ: 0,69–7,06) или скрининговый показатель (ЧТ=29%). В то же время установлена значительная диагностически-предикторная роль рентгенологического исследования органов грудной клетки в дифференциальной диагностике острого бронхообструктивного синдрома с воспалением паренхимы легких. А именно, симметричность нарушения архитектоники корней легких на рентгенограммах органов грудной клетки без инфильтративных изменений в легочных полях характеризовалась незначительной долей ложноотрицательных результатов (10%), что позволяет использовать данный признак в качестве скринингового при диагностике острого обструктивного бронхита. При этом отсутствие изменений легочного рисунка на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки необходимо использовать для подтверждения диагноза острого обструктивного бронхита (СТ=98%), однако не в качестве скринингового признака из-за большого количества негативных результатов при наличии заболевания (ЧТ=48%).
Выводы. В целом установлена низкая диагностически-предикторная роль рутинных маркеров воспаления крови как при диагностике острого воспаления паренхимы легких у детей разного возраста, так и при дифдиагностике пневмонии с острым обструктивным бронхитом.
В то же время выявлено, что такие рентенологические признаки, как асимметричность усиления легочного рисунка и асимметричные инфильтративные изменения паренхимы легких, являются наиболее информативными диагностическими тестами в верификации пневмоний (ЧТ=80–88% и СТ=90–95%) и играют статистически значимую предикторную роль в постановке окончательного диагноза (СШ=38,95–150).Показано, что симметричные изменения корней легких (а именно их деформация, расширение, инфильтрация) на рентгенограммах органов грудной клетки при отсутствии инфильтративных изменений в легочных полях, а также изменения легочного рисунка играют значительную и статистически достоверную предикторную роль в диагностике острого обструктивного бронхита (СШ=20,78–55,0).
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования утвержден Локальным этическим комитетом указанного в работе учреждения. На проведение исследований получено информированное согласие родителей, детей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, обструктивный бронхит, дети, диагностическая ценность, предикторы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dona D, Zingarella S, Gastaldi A, Lundin R, Perilongo G, Frigo AC et al. (2018). Effects of clinical pathway implementation on antibiotic prescriptions for pediatric community-acquired pneumonia. PLОS ONE. 13 (2): e0193581. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0193581; PMid:29489898 PMCid:PMC5831636 

2. Goodman D, Crocker ME, Pervaiz F, McCollum ED, Steenland K, Simkovich SM et al. (2019). Challenges in the diagnosis of paediatric pneumonia in intervention field trials: recommendations from a pneumonia field trial working group. Lancet Respir Med. 7: 1068-1083. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30249-8

3. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A. (2011). British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 66 (2):1-23. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2011-200598; PMid:21903691

4. Kinkade S. Long NA. (2016). Acute Bronchitis. Am Family Physician. 94 (7): 560-566. URL: http://www.aafp.org/afp/2016/1001/p560-s1.

5. Kochling A, Loffler C, Reinsch S, Hornung A, Bohmer F, Altiner A, Chenot J-F. (2018). Reduction of antibiotic prescriptions for acute respiratory tract infections in primary care: a systematic review. Implementation Science. 13 (47): 1-25. https://doi.org/10.1186/s13012-018-0732-y; PMid:29554972 PMCid:PMC5859410

6. Mathura S, Fuchsb A, Bielickia J, Van Den Ankerb J, Sharlanda M. (2018). Antibiotic use for community-acquired pneumonia in neonates and children: WHO evidence review. Paediatrics and International Child Health. 38 (S1): 66-75. https://doi.org/10.1080/20469047.2017.1409455; PMid:29790844 PMCid:PMC6176769

7. Nascimento-Carvalho CM. (2020). Community-acquired pneumonia among children: the latest evidence for an updated management. J Pediatr (Rio J). 96 (S1): 29-38. https://doi.org/10.1016/j.jped.2019.08.003; PMid:31518547 PMCid:PMC7094337

8. O'Grady K-AF, Torzillo PJ, Frawley K, Chang AB. (2014). The radiological diagnosis of pneumonia in children. Рneumonia. 14 (5): 38-51. URL: https://pneumonia.biomedcentral.com/articles/10.15172/pneu.2014.5/482; https://doi.org/10.15172/pneu.2014.5/482; PMid:31641573 PMCid:PMC5922330

9. Riley LK, Rupert J. (2015). Evaluation of Patients with Leukocytosis. Am Fam Physician. 92 (11): 1004-1011. URL: https://www.aafp.org/afp.

10. Saust LT, Bjerrumb L, Siersmab V, Arpia M, Hansenc MP. (2018). Quality assessment in general practice: diagnosis and antibiotic treatment of acute respiratory tract infections. Scandinavian J Primary Health Care. 36 (4): 372-379. https://doi.org/10.1080/02813432.2018.1523996; PMid:30296885 PMCid:PMC6381521

11. Singh A, Zahn E. (2019). Acute Bronchitis. Affiliations: UConn/Hartford Hospital. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448067/.

12. Yan C, Hui R, Lijuan Z, Zhou Y. (2020). Lung ultrasound vs. chest X ray in children with suspected pneumonia confirmed by chest computed tomography: A retrospective cohort study. Experimental Therapeutic Medicine. 19: 1363-1369. https://doi.org/10.3892/etm.2019.8333