Paediatric surgery.Ukraine.2021.4(73):84-87; doi 10.15574/PS.2021.73.84
Люткевич Н. И.
КНП «Черниговская областная детская больница» ЧОС, Украина
Актуальность темы диктует высокая частота развития остеопении и остеопороза у детей, больных детским церебральным параличом (ДЦП) с IV и V уровнем по классификации GMFCS, и соответствующее количество случаев остеопоротических переломов у данных пациентов. Во время лечения таких детей возникает ряд существенных проблем: сниженные механические свойства и остеопоротические изменения в костной ткани, выраженные контрактуры смежных суставов, неспособность к самостоятельному передвижению, повышенный риск возникновения пролежней, сопутствующая неврологическая патология и т. д. Данный вопрос освещается в ряде зарубежных публикаций, и продолжается поиск путей его решения.
Цель – заострить внимание врачей, персонала реабилитационных центров, родителей на повышенном риске возникновения остеопоротических переломов у пациентов с ДЦП; определить стратегию лечения таких переломов и особенности дальнейшего ведения пациентов данной категории.
Материалы и методы. За период 2014–2021 гг. в условиях КНП «Черниговская областная детская больница» ЧОС пролечены 11 пациентов с ДЦП с остеопоротическими переломами бедренной кости (12 переломов, 1 ребенок с двусторонним повреждением). Реабилитация и восстановительная терапия проведены в КУ «Областной центр комплексной реабилитации детей с инвалидностью «Возрождение». Возраст пациентов: 3–17 лет; как исключение, 1 взрослый пациент 40 лет (с весом тела 30 кг). Форма ДЦП: спастический парез – 9 пациентов, вялый парез – 2 пациента. Тип ДЦП: тетрапарез – 9 человек, диплегия – 2 пациента. Уровень GMFCS: III уровень – 2 пациента, IV уровень – 6 человек, V уровень – 3 пациента. Проведена рентгенография в 2 проекциях по стандартным методам при диагностике перелома, интраоперационно и в процессе контроля консолидации.
Результаты. Все пациенты имели неврологические нарушения, передвигались с помощью посторонней опоры или на тележке, имели контрактуры смежных суставов, в соответствии с паттерном, типом и формой ДЦП, имели сложности в полноценном питании, большинство имели сопутствующую патологию. Переломы бедренной кости происходили от незначительной травмы (падения с незначительной высоты) или приложения незначительной силы (в процессе ЛФК, массажа или разработки движений). Травмагенез: во время ухода и разработки движений родителями – 3 пациента, падения в быту – 2 человека, во время эпилептического нападения – 2 пациента, во время ЛФК в медицинских учреждениях – 4 пациента. Следует подчеркнуть, что спастический подвывих и вывих бедра, а также имеющиеся в анамнезе реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе резко повышают возможность возникновения остеопоротических переломов. Клинические проявления довольно часто затушены: в большинстве случаев дети неконтактные (умственная отсталость разной степени обуславливает негативную психологическую реакцию – синдром «белого халата»), имеют измененный болевой порог, травматический отек тканей и гематомы не выражены, уже существующие спастические контрактуры и деформации затрудняют клиническое травмированной конечности. Пролечили консервативно (гипсовая фиксация) 6 пациентов, оперативное лечение выполнили 5 детям. При консервативном лечении проводили гипсовую фиксацию по общим принципам, но с учетом контрактуры суставов, которые были до травматического повреждения. Так, например, накладывали погожую повязку со сгибанием в коленном суставе (в случае сгибательной контрактуры) и/или разгибанием в голеностопном суставе (при наличии эквинусной установки стопы). Предпочтение отдавали полимерным материалам, что улучшало возможность гигиенического ухода, проницаемость для воздуха, значительно снижало вес иммобилизационной повязки. В случае оперативного лечения предпочитали малоинвазивные методы: металлоостеосинтез гибкими интрамедуллярными стержнями (TEN), что позволяло стабилизировать перелом и отказаться от длительной фиксации в гипсовой повязке. Необходимо обострить внимание травматологов-ортопедов на возможных технических трудностях во время оперативного вмешательства, связанных с пониженной плотностью и прочностью костной ткани! По показаниям (выраженные изгибательно-приводные контрактуры бедер) проводили теномиотомию аддукторов бедер, парциальную тенотомию пояснично-подвздошной мышцы. Во всех случаях достигли консолидации переломов бедренной кости в стандартные сроки.
Выводы. Больные ДЦП, неспособные самостоятельно передвигаться, имеют повышенный риск возникновения переломов бедренной кости, в связи с чем возникает необходимость профилактических антиостеопоротических мероприятий (вертикализация таких пациентов в специальных устройствах, медикаментозное лечение (препараты кальция и витамин D), применение вибрации и т. п.). Следует заострить внимание родителей, персонала реабилитационных центров, врачей на данном вопросе и использовать в процессе реабилитационных мероприятий неагрессивные методики. Ортопеды-травматологи должны применять особую стратегию лечения и ведения детей, больных ДЦП, с остеопоротическими переломами бедренной кости.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом участвующего учреждения. На проведение исследований получено информированное согласие родителей, детей.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: дети, переломы бедренной кости, спастические параличи, ДЦП, классификация GMFCS, остеопороз у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Azar FM, Beaty JH. (2021). Campbell's Operative Orthopaedics. Fourteenth edition. Elsevier Inc.

2. Flynn JM, Skaggs DL, Waters PM. (2015). Rockwood & Wilkins' fractures in children. Eighth edition. Wolters Kluwer Health.

3. Harcke HT, Taylor A, Bachrach S, Miller F, Henderson RC. (1998). Lateral femoral scan: an alternative method for assessing bone mineral density in children with cerebral palsy. Pediatr Radiol. 28: 24-246. https://doi.org/10.1007/s002470050341; PMid:9545479

4. Lascombes P. (2010). Flexible Intramedullary Nailing in Children. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-642-03031-4

5. Miller F. (2005). Cerebral palsy. Springer Science+Business Media.

6. Modlesky CM, Kanoff SA, Johnson DL, Subramanian P, Miller F. (2009). Evaluation of the femoral midshaft in children with cerebral palsy using magnetic resonance imaging. Osteoporos Int. 20: 609-615. https://doi.org/10.1007/s00198-008-0718-8; PMid:18763012 PMCid:PMC5992489

7. Modlesky CM, Subramanian P, Miller F. (2008). Underdeveloped trabecular bone microarchitecture is detected in children with cerebral palsy using high-resolution magnetic resonance imaging. Osteoporos Int. 19: 169-176. https://doi.org/10.1007/s00198-007-0433-x; PMid:17962918