• Оцінка клінічної ефективності удосконалених методик абдомінального розродження при патології плацентації

Оцінка клінічної ефективності удосконалених методик абдомінального розродження при патології плацентації

HEALTH OF WOMAN. 2018.9(135):88–94; doi 10.15574/HW.2018.135.88

Голяновський О. В. , Іванкова І. М. , Хименко М. В.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Частота розродження шляхом кесарева розтину (КР) підвищується у всіх країнах світу. Паралельно зростанню частоти КР, що виконують у нижньому сегменті матки, підвищується частота плацентації у нижньому сегменті матки – placenta praevia. Патологія плацентації (placenta previa/ placenta accreta/increta/percreta) є однією з основних причин життєво небезпечних масивних кровотеч (45%). У разі розвитку акушерської крововтрати, що перевищує 1,5% маси тіла, необхідне хірургічне спинення кровотечі (Наказ МОЗ України №205). Найбільш частим методом лікування таких кровотеч є проведення гістеректомії без придатків матки. Виникає нагальна необхідність в удосконаленні методики спинення кровотечі у разі КР на тлі передлежання та істинного прирощення плаценти шляхом збереження репродуктивного органу, попередження розвитку масивних акушерських кровотеч (МАК), зниження інтраопераційної крововтрати.

Мета дослідження: проведення оцінювання клінічної ефективності удосконалених методик абдомінального розродження при патології плацентації.

Матеріали та методи. У дослідженні брали участь жінки репродуктивного віку з КР в анамнезі та передлежанням плаценти. У рамках проведення проспективного дослідження було обстежено і розроджено шляхом повторного КР 157 вагітних, які були розподілені на дві групи. До І групи (основної) увійшли 107 вагітних із патологією плацентації (у подальшому основна група вагітних була поділена на дві підгрупи: Іа підгрупа – 57 вагітних, у яких на тлі передлежання плаценти спостерігалися ознаки аномально інвазивної плаценти (АІП), і Іб підгрупа – 50 вагітних з рубцем на матці та передлежанням плаценти без ознак істинного її прирощення (АІП або pl. accretа/incretа/percretа). До ІІ групи (контрольної) увійшли 50 вагітних з рубцем на матці без ознак АІП. Був розроблений алгоритм розродження вагітних з патологією плацентації та проведене оцінювання ефективності абдомінального розродження жінок з АІП у Іа підгрупі, порівнювали основні показники, насамперед об’єму крововтрати й інших ускладнень, з даними вагітних Іб підгрупи та з контрольною групою (ІІ група).

Результати. Плановий КР в основній групі (за відсутності кровотечі та інших ургентних показань) було виконано у терміні 37–38 тиж гестації у 86 (80,4%) вагітних основної групи та у 43 (86,0%) вагітних контрольної групи (р>0,05). Але суттєву достовірну різницю у проведенні планового КР фіксували між Іа і Іб підгрупами – відповідно 79,0% і 62,0% (р<0,05). Кількість радикальних хірургічних втручань з розширенням об’єму операції в основній групі було виконано достовірно більше, що пов’язано, насамперед, зі значною кількістю АІП з глибокою інвазією плаценти у міометрій – pl. increta/percreta – 25 (23,4%) жінок. Необхідно відзначити, що у 32 випадках АІП (вагітні Іа підгрупи) з діагностованою пренатально частковою pl. асcreta і у 10 – з pl. increta були проведені органозберігальні операції за розробленою нами методикою із застосуванням донного і корпорального КР, медикаментозною профілактикою (карбетоцин, транексамова кислота) і технічним супроводом (АПК тканин). Усього було виконано 42 органозберігальні операції у вагітних Іа підгрупи з АІП, що становило 73,7% від загальної кількості жінок з істинним прирощенням плаценти. У всіх випадках АІП (Іа підгрупа) – 57 вагітних (53,3% основної групи) і у 12 (11,2%) вагітних з повним передлежанням плаценти була виконана нижньосерединна або серединна лапаротомія у зв’язку з можливою необхідністю розширення об’єму хірургічного втручання. В усіх інших випадках (38 – 35,5%), тобто за відсутності істинного прирощення плаценти, проводили лапаротомію за Joel–Cohen або за Pfannenshtiel; так само, як у контрольній групі (48 випадків – 96,0%). Різниця у групах дослідження достовірна (р<0,01).

Заключення. Проведений аналіз ефективності застосування удосконалених методик кесарева розтину (КР) у вагітних із патологією плацентації (органозберігальна методика КР, донний КР), що включають перев’язування магістральних судин матки, комплексне використання технічного супроводу (РХ-скальпель і АПК тканин) і медикаментозну підтримку (карбетоцин і транексамова кислота), дозволяє у більшості випадків зберегти матку, достовірно зменшити середній об’єм інтраопераційної крововтрати, кількість масивних акушерських кровотеч, інтенсивність післяопераційного больового синдрому, сприяє покращанню якості післяопераційного знеболювання, зменшує тривалість перебування породіль в акушерському стаціонарі.

Ключові слова: кесарів розтин, акушерські кровотечі, аномально інвазивна плацента.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности:цикл клинических лекций / В.М. Сидельникова. – М., 2009. – 138 с.

2. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике / А.Н. Флейшман. – Новосибирск, 2012. – 222 с.

3. Heller D.S. Placenta Accreta and Percreta / D.S. Heller // Surgical Pathology. – 2013. – № 6. – P. 181–197. https://doi.org/10.1016/j.path.2012.10.003; PMid:26838709

4. Khan R.U. Pathophysiology of postpartum hemorrhage and third stage of labor / R.U. Khan, H. El-Refaey // A textbook of postpartum hemorrhage. – 2015. – SapiensPublishing.– 156 p.

5. Clark S. L. Placenta previa/accreta and prior cesarean section / S.L. Clark, P.P. Koonings, J.P. Phelan // Obstet. Gynecol. – 1985. – Vol. 66, N 1. – P. 89–92. PMid:4011075

6. Фролова О.Г. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности / О.Г. Фролова, З.З. Токова, В.Ф. Волгина // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 4. – С. 7–11.

7. Fetal Circulatory Responses to Maternal Blood Loss / [Shunji S., Sachi T., Shutaro Y., Gen I., Tomoko O.] // Gynecologic and Obstetric Investigation. 2014. – Vol. 51, No 3. – P. 157–159.

8. Mehasseb M.K. Placental abnormalities / M.K. Mehasseb, J.C. Konje // A textbook for postpartum hemorrhage. – Sapience publishing. – 2015. – 800 p.

9. Wladimiroff J.W. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies / J.W. Wladimiroff // Obstet. Gynec. – 2013. – Vol. 69, No 5. – P. 705–709.

10. Милованов А.П. Спорные вопросы патогенеза врастания в стенку матки / А.П. Милованов, Е.А. Димова // Архив патологии. – 2011. – Т. 73, № 2. – С. 54–57.

11. Голяновський О.В. Масивні акушерські кровотечі / О.В. Голяновський, В.В. Камінський. – К.: «Тріумф», 2010. – 232 с.

12. Савельева Г.М. Гинекология: национальное руководство. Кратк. изд. / Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 704 с.

13. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике : руководство / Э.К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2007. – 400 с.

14. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. – М.: Status Praesens, 2011. – 688 с.