Применение бездренажных методов отведения мочи в хирургическом лечении осложнений нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей 
 

Шевчук Д.В.

Житомирская областная детская клиническая больница, Украина

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

Житомирский государственный университет имени И. Франко, Украина

Введение. Распространение нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря (НМДМП) в популяции детей довольно значительное. Основным проявлением НМДМП является расстройство мочевыделения, которое заключается в частом/редком мочеиспускании, недержании мочи. Как следствие — социальная дезадаптация ребенка и его родителей. Обычно к НМДМП приводят нарушения иннервации мочевого пузыря, однако значительное место занимают и клапаны задней уретры, которые являются основной причиной инфравезикальной обструкции в детском возрасте (Atwell J.D., 1983). У пациентов с НМДМП основной задачей является сохранение функции почек и предупреждение инфекции мочевыводящих путей, тогда как удержание мочи — вторичной (Stein R. et al., 2012). У детей раннего возраста с клапанами задней уретры и рефлюксирующим уретерогидронефрозом, осложненными рецидивирующим пиелонефритом и/или хронической почечной недостаточностью, для обеспечения эффективной деривации мочи можно применять везикостомию или уретерокутанеостомию. Эффективность использования бездренажных методов отведения мочи, по данным различных авторов, достигает 88 и 79% (Козырев В., 2008; Nanda M. et al., 2012). Эффективность применения везикостомии у больных детей раннего возраста с аноректальной патологией и миелодисплазиями отметили и отечественные авторы (Македонский И.А., 2013). J.C. Hutcheson et al. (2001) указали на положительный эффект от длительного использования везикостомы у больных с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря вследствие миелодисплазии.

Материалы и методы. За период 2010–2015 гг. на базе Житомирской областной детской клинической больницы прооперировано 10 больных с осложнениями нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря (мегауретер обструктивный/рефлюксирующий, инфекция мочевыводящих путей, снижение функции почек и т.д.). В протокол входили обследования: лабораторное (общеклиническое, биохимическое, микробиологическое), инструментальное (ультразвуковое исследование почек (при полном и пустом мочевом пузыре) и мочевого пузыря с обязательным определением остаточной мочи; рентгеноконтрастное — экскреторная урография при отсутствии почечной недостаточности со скоростью клубочковой фильтрации <50 мл/мин и микционная цистография (при коррекции инфекции мочевыводящих путей); динамическая реносцинтиграфия; уродинамические исследования. У 3 больных до операции отмечалось парциальное нарушение функции почек. Всего выполнено 12 операций (у 1 ребенка наложены уретерокутанеостомы одновременно с обеих сторон, у 1 — выполнено перекладывание уретерокутанеостомы в связи с декомпенсированным стенозом выходного отверстия мочеточника). Из них проведено 3 везикостомии (по методике Blocksom) (средний возраст больных составил 8 лет), 9 уретерокутанеостомий (по методикам Wilson — 6 случаев и Sober — 3 случая) (средний возраст больных — 7 месяцев). По полу распределение следующее: 9 мальчиков, 1 девочка. Всем больным перед оперативным вмешательством выполнялась диагностическая уретроцистоскопия для оценки состояния стенки мочевого пузыря, функции и анатомического расположения устья мочеточников, наличия/отсутствия инфравезикальной обструкции (клапан задней уретры /или стриктура шейки мочевого пузыря) и др. У 4 пациентов наложению везикостом/уретерокутанеостом предшествовало эндоскопическое рассечение клапана задней уретры в связи с диагностированной инфравезикальной обструкцией. У 1 больного при контрольном обследовании в срок 1,5 года после эндоскопического рассечения клапана задней уретры и наложения уретерокутанеостомы при одностороннем мегауретере подтверждена редукция дилатации верхних мочевых путей и восстановление функции почки и мочевого пузыря, что позволило выполнить закрытие уретерокутанеостомы без дополнительных реконструктивных операций. У 1 ребенка, у которого произведено наложение кутанеостомы и ее закрытие через 2 года (в клинике за пределами области) без дополнительной эндоскопической диагностики и эндоскопического рассечения клапана задней уретры, отмечалось восстановление обструктивного мегауретера с резким снижением выделительной функции почки. Приведен клинический случай лечения осложнений нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря с применением бездренажных методов (в частности, везикостомии).

Выводы. 1. Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, вызванная в том числе и инфравезикальной обструкцией, требует своевременной хирургической коррекции (еще в периоде новорожденности). 2. В случае отсутствия эффективности от эндоскопического лечения, затруднения выполнения перманентной катетеризации мочевого пузыря показано применение бездренажных методов отведения мочи (везикостомия/уретерокутанеостомия) как временное средство восстановления уродинамики. 3. Использование везикостомии дает возможность уменьшить явления дилатации верхних мочевых путей, улучшить перфузию почек и, соответственно, уменьшить явления уремии.

Ключевые слова: нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, клапан задней уретры, хирургическое лечение, дети, везикостома, уретерокутанеостома. 

Литература:

1. Македонський І.О. Диференційований підхід до лікування нейрогенних порушень сечовипускання у пацієнтів з аноректальними аномаліями та із супутньою внутрішньохребетною патологією // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. — 2013. — Т. ІІІ, № 2(8). — С. 53-57.

2. Козырев Г.В. Бездренажные методы отведения мочи в лечении детей с клапанами задней уретры, осложненными рефлюксирующим уретерогидронефрозом: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2008. — 20 с.

3. Prudente A., Reis L.O., Franзa R. de P., Miranda M., D’ancona C.A. Vesicostomy as a Protector of Upper Urinary Tract in Long-Term Follow-Up // Urology Journal. — 2009. — Vol. 6, № 2. — 96-100.

4. Atwell J.D. Posterior urethral valves in the British Isles: a multicenter B.A.P.S. review // J. Pediatr. Surg. — 1983, Feb. — 18(1). — 70-4.

5. Lukong C.S., Ameh E.A., Mshelbwala P.M., Jabo B.A., Gomna A., Anumah M.A., Nmadu P.T., Mfuh A.Y. Role of vesicostomy in the management of posterior urethral valve in Sub-Saharan Africa // Journal of Pediatric Urology. — 2014. — 10. — 62-66.

6. Mingin G.C., Baskin L.S. Surgical management of the neurogenic bladder and bowel // Int. Braz. J. Urol. — 2003, Jan-Feb. — Vol. 29, № 1.

7. Koo H.P., Bloom D.A. Temporary urinary diversion (ureterostomy and vesicostomy), Chapter 6 // Operative Pediatric Urology / Ed by J. David Frank, John P. Gearhart, Howard M. Snyder. — 2nd ed. — Churchill Livingstone, 2002. — P. 40-47.

8. Hutcheson J.C., Cooper C.S., Canning D.A., Zderic S.A., Snyder H.M. 3rd. The use of vesicostomy as permanent urinary diversion in the child with myelomeningocele // J. Urol. — 2001 Dec. — 166(6). — 2351-3.

9. Krahn C.G., Johnson H.W. Cutaneous vesicostomy in the young child: indications and results // Urology. — 1993, Jun. — 41(6). — 558-63.

10. Lacreuse I., Becmeur F., Dheu C., Moog R., Terzic J., Fischbach M. Endoscopic Mic-Key button placement for continent vesicostomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2010. — 20(3). — 297-9 (ISSN: 1557-9034).

11. Nanda M., Bawa M., Narasimhan K.L. Mini-vesicostomy in the management of PUV after valve ablation // J. Ped. Urol. — 2012 Feb. — Vol. 8, Iss. 1. — P. 51-54.

12. Stein R., Schrцder A., Thьroff J.W. Bladder augmentation and urinary diversion in patients with neurogenic bladder: Surgical considerations // J. Ped. Urol. — 2012. — Vol. 8, Iss. 2. — P. 153-161.

13. Queipo Zaragozб J.A., Domнnguez Hinarejos C., Serrano Durbб A., Estornell Moragues F., Martнnez Verduch M., Garcнa Ibarra F. Vesicostomy in children. Our experience with 43 patients // Actas Urol. Esp. — 2003, Jan. — 27(1). — 33-8.