• Оценка клинической эффективности усовершенствованной методики абдоминального родоразрешения при патологии плацентации
Вернуться назад

Оценка клинической эффективности усовершенствованной методики абдоминального родоразрешения при патологии плацентации

HEALTH OF WOMAN. 2018.9(135):88–94; doi 10.15574/HW.2018.135.88

Голяновский О. В., Иванкова И. Н., Хименко М. В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

Частота родоразрешения путем кесарева сечения (КС) увеличивается во всех странах мира. Параллельно росту частоты КС, которое выполняют в нижнем сегменте матки, увеличивается частота плацентации в нижнем сегменте матки – placenta praevia. Патология плацентации (placenta previa / placenta accreta / increta / percreta) является одной из основных причин жизненно опасных массивных кровотечений (45%). В случае развития акушерской кровопотери, превышающей 1,5% массы тела, необходима хирургическая остановка кровотечения (Приказ МЗ Украины № 205). Наиболее частым методом лечения таких кровотечений является проведение гистерэктомии без придатков матки.

Возникает настоятельная необходимость в усовершенствовании методики остановки кровотечения в случае КС на фоне предлежания и истинного приращения плаценты путем сохранения репродуктивного органа, предупреждения развития массивных акушерских кровотечений (МАК), снижения интраоперационной кровопотери.

Цель исследования: проведение оценки клинической эффективности усовершенствованных методик абдоминального родоразрешения при патологии плацентации.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие женщины репродуктивного возраста с КС в анамнезе и предлежанием плаценты. В рамках проведения проспективного исследования были обследованы и родоразрешены путем повторного КС 157 беременных, которые были разделены на две группы. В I группу (основную) вошли 107 беременных с патологией плацентации (в дальнейшем основная группа беременных была разделена на две подгруппы: Іа подгруппа – 57 беременных, у которых на фоне предлежания плаценты наблюдались признаки аномально инвазивной плаценты (АИП), и Iб группа – 50 беременных с рубцом на матке и предлежанием плаценты без признаков истинного ее приращения (АИП или pl. accretа/incretа/percretа). Во II группу (контрольную) вошли 50 беременных с рубцом на матке без признаков АИП. Был разработан алгоритм родоразрешения беременных с патологией плацентации и проведена оценка эффективности абдоминального родоразрешения женщин с АИП, сравнивали основные показатели, прежде всего объема кровопотери и других осложнений, с данными беременных Іб подгруппы и с контрольной группой (II группа).

Результаты. Плановое КС в основной группе (при отсутствии кровотечения и других ургентных показаний) было выполнено в сроке 37–38 нед гестации у 86 (80,4%) беременных основной группы и у 43 (86,0%) беременных контрольной группы (р>0,05). Но существенную достоверную разницу в проведении планового КС фиксировали между Iа и Iб подгруппами – соответственно 79,0% и 62,0% (р<0,05). Количество радикальных хирургических вмешательств с расширением объема операции в основной группе было выполнено достоверно больше, что связано, прежде всего, со значительным количеством АИП с глубокой инвазией плаценты в миометрий – pl. increta / percreta – 25 (23,4%) женщин. Необходимо отметить, что в 32 случаях АИП (беременные Іа подгруппы) с диагностированной пренатально частичной pl. асcreta и в 10 – с pl. increta были проведены органосохраняющие операции по разработанной нами методике с применением донного и корпорального КС, медикаментозной профилактикой (карбетоцин, транексамовая кислота) и техническим сопровождением (АПК тканей). Всего было выполнено 42 органосохраняющие операции у беременных Іа подгруппы с АИП, что составило 73,7% от общего количества беременных с истинным приращением плаценты. Во всех случаях АИП (Iа подгруппа) – 57 случаев (53,3% основной группы) и у 12 (11,2%) беременных с полным предлежанием плаценты была выполнена нижнесрединная или срединная лапаротомия в связи с возможной необходимостью расширения объема хирургического вмешательства. Во всех остальных случаях (38 – 35,5%), то есть при отсутствии истинного приращения плаценты, проводили лапаротомию по Joel–Cohen или Pfannenshtiel; так же, как в контрольной группе (48 случаев – 96,0%). Разница в группах исследования достоверна (р<0,01).

Заключение. Проведенный анализ эффективности применения усовершенствованных методик кесарева сечения (КС) у беременных с патологией плацентации (органосохраняющая методика КС, донный КС), включающих перевязку магистральных сосудов матки, комплексное использование технического сопровождения (РХ-скальпель и АПК тканей) и медикаментозную поддержку (карбетоцин и транексамовая кислота), позволяет в большинстве случаев сохранить матку, достоверно уменьшает средний объем интраоперационной кровопотери, количество массивных акушерских кровотечений, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, способствует улучшению качества послеоперационного обезболивания, уменьшает продолжительность пребывания рожениц в акушерском стационаре.

Ключевые слова: кесарево сечение, акушерские кровотечения, аномально инвазивная плацента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности:цикл клинических лекций / В.М. Сидельникова. – М., 2009. – 138 с.

2. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике / А.Н. Флейшман. – Новосибирск, 2012. – 222 с.

3. Heller D.S. Placenta Accreta and Percreta / D.S. Heller // Surgical Pathology. – 2013. – № 6. – P. 181–197. https://doi.org/10.1016/j.path.2012.10.003; PMid:26838709

4. Khan R.U. Pathophysiology of postpartum hemorrhage and third stage of labor / R.U. Khan, H. El-Refaey // A textbook of postpartum hemorrhage. – 2015. – SapiensPublishing.– 156 p.

5. Clark S. L. Placenta previa/accreta and prior cesarean section / S.L. Clark, P.P. Koonings, J.P. Phelan // Obstet. Gynecol. – 1985. – Vol. 66, N 1. – P. 89–92. PMid:4011075

6. Фролова О.Г. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности / О.Г. Фролова, З.З. Токова, В.Ф. Волгина // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 4. – С. 7–11.

7. Fetal Circulatory Responses to Maternal Blood Loss / [Shunji S., Sachi T., Shutaro Y., Gen I., Tomoko O.] // Gynecologic and Obstetric Investigation. 2014. – Vol. 51, No 3. – P. 157–159.

8. Mehasseb M.K. Placental abnormalities / M.K. Mehasseb, J.C. Konje // A textbook for postpartum hemorrhage. – Sapience publishing. – 2015. – 800 p.

9. Wladimiroff J.W. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies / J.W. Wladimiroff // Obstet. Gynec. – 2013. – Vol. 69, No 5. – P. 705–709.

10. Милованов А.П. Спорные вопросы патогенеза врастания в стенку матки / А.П. Милованов, Е.А. Димова // Архив патологии. – 2011. – Т. 73, № 2. – С. 54–57.

11. Голяновський О.В. Масивні акушерські кровотечі / О.В. Голяновський, В.В. Камінський. – К.: «Тріумф», 2010. – 232 с.

12. Савельева Г.М. Гинекология: национальное руководство. Кратк. изд. / Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 704 с.

13. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике : руководство / Э.К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2007. – 400 с.

14. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. – М.: Status Praesens, 2011. – 688 с.