Paediatric Surgery (Ukraine). 2022. 1(74): 27-33; doi 10.15574/PS.2022.74.27
Заремба В. Р.¹, Данилов А. А.^2
1КНП «Житомирская областная детская клиническая больница» Житомирского областного совета, Украина
²Национальный университет здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

Для цитирования: Zaremba VR, Danylov OA. (2022). Surgical approach to treatment of asymmetric pectus excavatum in children. Paediatric Surgery. Ukraine. 1(74): 27-33; doi 10.15574/PS.2022.74.27.
Статья поступила в редакцию 27.11.2021 г., принята к печати 06.03.2022 г.

Цель — улучшить результаты лечения пациентов с асимметричной формой воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК) путем разработки и внедрения собственной дифференцированной модификации операции по Nuss для коррекции разных вариантов этой деформации; проанализировать результаты лечения.
Материалы и методы. Описана оригинальная модификация операции Nuss для коррекции следующих типов деформации: асимметричного эксцентрического локального типа (ІІА1 по Park); асимметричного эксцентрического широкого плоского типа (ІІА2 по Park); асимметричного эксцентрического длинного глубокого типа (Grand Canyon, ІІА3 по Park); асимметричного несбалансированного типа (ІІВ по Park); асимметричного комбинированного типа (ІІC по Park). Суть предложенной методики заключается в том, что в начале операции проводится постепенная вытяжка передней грудной стенки в положение, максимально приближенное к физиологичному, за две и более тракционные лигатуры, наложенные на грудину и ребра. В дальнейшем при асимметричном эксцентрическом локальном, асимметричном эксцентрическом широком плоском, асимметричном эксцентрическом длинном глубоком типах ВДГК используется горизонтальное расположение фиксирующей пластины, а при асимметричном несбалансированном и асимметричном комбинированном типах — косое ее положение с более дорсальным расположением конца пластины на менее впалой стороне. В обоих вариантах расположение пластины применяется жесткая субокостная фиксация стабилизаторов пластины к двум ребрам с обеих сторон. Проанализированы результаты лечения по этой модификации 24 пациентов с разными вариантами асимметричной ВДГК.
Результаты. Предложенные дифференцированные подходы к выполнению операции Nuss позволили получить отличные и хорошие косметические и функциональные результаты. Наблюдались три послеоперационных осложнения: один отсроченный пневмоторакс и два асимметричных килевидных деформаций по манубриокостальному типу: один случай — после лечения асимметричной несбалансированной формы деформации (ІІВ по Park) и один — после лечения асимметричного комбинированного типа (ІІС по Park). Оба пациента с килевидными деформациями пролечены консервативно с использованием индивидуальной динамической компрессионной брейс-системы с отличными косметическими и функциональными результатами.
Выводы. Несколькоточечная тракция передней грудной стенки позволяет сформировать в большинстве случаев ее физиологичную форму; жесткая фиксация пластины по предложенным схемам обеспечивает сохранение формы грудной стенки. В абсолютном большинстве случаев достаточно установить одну корректирующую пластину. Для коррекции асимметричного комбинированного типа (ІІC по Park) при значительной распространенности рекомендована имплантация двух корректирующих пластин или использование «сэндвич-техники». При формировании послеоперационной килевидной деформации возможно успешное консервативное лечение в индивидуальной динамической компрессионной брейс-системе.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом всех участвующих учреждений. На проведение исследований получено информированное согласие родителей детей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: операция по Nuss, асимметричная воронкообразная деформация грудной клетки, элевация грудины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбокрінов АА, Мигаль ІІ, Фесенко УА, Кузик АС, Дворакевич АО. (2016). Частота виникнення хронічного болю після корекції лійкоподібної деформації грудної клітки за Nuss у дітей. Хірургія дитячого віку. Україна. 1-2 (50-51).

2. Colombani P. (2010). Pectus repair at J. Hospital. Pediatric Chest Wall Deformities Concepts and Conformities; Addobe connect.

3. Haecker FM, Mayr J. (2006). The vacuum bell for treatment of pectus excavatum: an alternative to surgical correction. Eur J Cardiothorac Surg. 29:557-61. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2006.01.025; PMid:16473516

4. Hebra A, Kelly RE, Ferro MM, Yüksel M, Campos JRM, Nuss D. (2018). Life-threatening complications and mortality of minimally invasive pectus surgery. J Pediatr Surg Apr. 53(4):728-732. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2017.07.020; PMid:28822540

5. Holcomb G. (2010). Pectus excavatum the KC experience. Pediatric Chest Wall Deformities Concepts and Conformities. Addobe connect.

6. De Campos JRM, Tedde ML. (2016) Management of deep pectus excavatum (DPE). Ann Cardiothorac Surg. 5(5):476-484. https://doi.org/10.21037/acs.2016.09.02; PMid:27747181 PMCid:PMC5056944

7. Kelly REJr, Lawson ML, Paidas CN, Hruban RH. (2005). Pectus excavatum in a 112-year autopsy series: anatomic findings and the effect on survival. J Pediatr Surg. 40: 1275-8. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2005.05.010; PMid:16080931

8. Kelly REJr, Shamberger RC, Mellins RB, Mitchell KK, Lawson ML, Oldham K, et al. (2007). Prospective multicenter study of surgical correction of pectus excavatum: design, perioperative complications, pain, and baseline pulmonary function facilitated by internet-based data collection. J Am Coll Surg. 205:205-16. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.03.027; PMid:17660066

9. Кривченя ДЮ, Притула СМ, Харсіка ВГ, Заводій ВГ. (2014). Лійкоподібна деформація грудної клітки. Поперечне січення передньої пластинки грудини як доповнення до мініінвазивної корекції за методом Нусса. Архів клінічної медицини. 2:64-65.

10. Kubiak R, Habelt S, Hammer J, Hacker FM, Mayr J, Bielek J. (2007). Pulmonary function following completion of Minimally Invasive Repair for Pectus Excavatum (MIRPE). Eur J Pediatr Surg. 17:255-60. https://doi.org/10.1055/s-2007-965060; PMid:17806022

11. Dore M, Junco PT. (2018). Nuss Procedure for a Patient with Negative Haller Index. European Journal of Pediatric Surgery Reports. 6(1):18-22. https://doi.org/10.1055/s-0038-1623537; PMid:29473012 PMCid:PMC5820059

12. Nuss D. (2010). Indication of pectus repair. Pediatric Chest Wall Deformities Concepts and Conformities. Addobe connect. https://doi.org/10.1016/B978-1-4160-6127-4.00020-3

13. Nuss D, Kelly RE. (2014). The minimally invasive repair of pectus excavatum. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg. 19(03):324-347. https://doi.org/10.1053/j.optechstcvs.2014.10.003

14. Овечкин АМ. (2016). Хронический послеоперационный болевой синдром – подводный камень современной хирургии. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 10(1):5-18.

15. Park HJ. (2010, Feb). Minimally invasive repair of pectus excavatum: A novel morphology-tailored, patient-specific approach. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 139(2):379-386. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.09.003; PMid:20106400

16. Park HJ. (2007, Jan). Technical innovations in the minimally invasive approach for treating pectus excavatum: a paradigm shift through six years' experience with 630 patients. Innovations (Phila). 2(1):25-8. https://doi.org/10.1097/imi.0b013e3180313a19; PMid:22436873

17. Park HJ, Chung WJ, Lee IS. (2008). Mechanism of bar displacement and corresponding bar fixation techniques in minimally invasive repair of pectus excavatum. J. Pediatr. Surg. 43(1):74-8. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2007.09.022; PMid:18206459

18. Park HJ, Kim KS, Moon YK, Lee S. (2015). The bridge technique for pectus bar fixation: a method to make the bar un-rotatable. J Pediatr Surg. 50(08):1320-1322. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.12.001; PMid:25783318

19. Park HJ, Sung SW, Park JK. (2012). How early can we repair pectus excavatum: the earlier the better? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 42(4): 667-72. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs130; PMid:22518034

20. Pilegaard HK, Licht PB. (2008). Early results following the Nuss operation for pectus excavatum-a single-institution experience of 383 patients. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 7(1): 54-7. https://doi.org/10.1510/icvts.2007.160937; PMid:17951271

21. Puri V. (2015). Making the Nuss repair safer: use of a vacuum bell device. J Thorac Cardiovasc Surg. 150(05):1374-1375. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.08.086; PMid:26395049

22. Разумовский АЮ, Алхасов АБ, Митупов ЗБ, Далакян ДН, Савельева МС. (2017). Анализ периоперационных осложнений при коррекции воронкообразной деформации грудной клетки по модифицированной методике Насса. Детская хирургия. 21(5):251-257.

23. Kelly RE, Lombardo JrML. (2017). Psychologic Effects, Body Image, and Pectus Excavatum and Carinatum. Saxena Amulya K. Chest Wall Deformities, Department of Pediatric Surgical University Medical Centre, Münster, Germany. 169-175. https://doi.org/10.1007/978-3-662-53088-7_11

24. Schaarschmidt K. (2011). Modifi ed Nuss «Berlin Technique». J. Pediatr. 40(9):1407-10. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2005.05.039; PMid:16150341

25. Steinmann C, Krille St, Mueller A, et al. (2011). Pectus excavatum and pectus carinatum patients suffer from lower quality of life and impaired body image: a control group comparison of psychological characteristics prior to surgical correction. Eur J Cardiothorac Surg. 40(5):1138-1145. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2011.02.019; PMid:21440452

26. Yoshida K, Kashimura T, Kikuchi Y, Nakazawa H. (2019, Jul-Sep). Successful management for repeated bar displacements after Nuss method by two bars connected by a stabilizer. Ann Thorac Med. 14(3):216-219. https://doi.org/10.4103/atm.ATM_84_19; PMid:31333773 PMCid:PMC6611199

27. Zallen GS, Glick PL. (2004). Miniature access pectus excavatum repair: Lessons we have learned. J. Pediatr. Surg. 39:685-9. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2004.01.046; PMid:15137000