Paediatric surgery.Ukraine.2021.4(73):90-93; doi 10.15574/PS.2021.73.90
Фофанов А. Д., Дидух И. М., Фофанов В. А., Матияш О. Я.
Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина

Послеоперационная спаечная кишечная непроходимость (ПСКН) у детей – одно из наиболее распространенных тяжелых неотложных заболеваний в абдоминальной хирургии. Частота данной патологии достигает 6% у детей, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости. До 60% всех релапаротомий у детей выполняются по поводу ПСКН, в том числе 90% проводятся в первый год после первичного хирургического вмешательства. Наиболее распространенной патологией у детей, приводящей к ПСКН, является острый аппендицит, осложненный перитонитом. Прогнозирование и лечение ПСКН у детей сегодня является актуальной проблемой абдоминальной детской хирургии, что обусловлено ее высокой частотой, большим количеством осложнений и высоким процентом рецидивов и релапаротомий, которые приводят к существенному снижению качества жизни больных. Перитонеальные спайки являются патологическим образованием соединительной ткани в зоне хирургического вмешательства. Важную роль в чрезмерном развитии соединительной ткани и формировании спаек брюшной полости играет N-ацетилтрансфераза, поскольку фибриногенез соединительной ткани определяется генетически детерминированным полиморфизмом по фенотипу N-ацетилтрансферазы. Учитывая ее важную роль в формировании спаек брюшной полости, сегодня появляются перспективные методы прогнозирования и препараты патогенетической профилактик образования спаек.
Цель – изучить особенности клинического течения распространенного аппендикулярного перитонита у детей в зависимости от фенотипа ацетилирования (ФА) и прогностическую ценность определения ФА в развитии ПСКН.
Материалы и методы. Проведено обследование и анализ медицинской документации 18 детей, которые лечились в клинике детской хирургии Ивано-Франковского национального медицинского университета по поводу распространенного аппендикулярного перитонита. Возраст пациентов составил от 6 до 18 лет. Среди обследованных больных было 12 мальчиков и 6 девочек (2:1). Всем детям выполнен комплекс общепринятых исследований: оценка анамнестических и клинических данных, лабораторные анализы крови и мочи, рентгенологическое и ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Тип ацетилирования определен в послеоперационном периоде методом Пребстинга–Гаврилова в модификации М. М. Аниловой и Н. Ф. Толкачевской. Течение послеоперационного периода оценено по следующим параметрам: продолжительность желудочного стаза, восстановления перистальтики, длительность болевого синдрома, сроки лечения в стационаре. Также оценены катамнестические данные в течение 1–5 лет: наличие симптомов спаечной болезни брюшины, наличие эпизодов ПСКН и релапаротомий по поводу ПСКН. В зависимости от установленного типа ацетилирования больные разделены на 2 группы: первая – дети с медленным типом ацетилирования (13 больных, 72,2%), вторая – дети с быстрым типом ацетилирования (5 больных, 27,8%). Всем обследованным детям проведено традиционное лечение распространенного перитонита, принятое в клинике, и стандартные интра- и послеоперационные методы профилактики спайкообразования. Антиадгезивные барьерные средства для профилактики спайкообразования у обследованных детей обеих групп не применяли.
Результаты. Все больные обеих групп выздоровели. Установлено, что у детей с медленным типом ацетилирования послеоперационное течение было более тяжелым, чем у детей с быстрым типом (вторая группа). Средняя продолжительность желудочного стаза после операции у больных первой группы составила 57,5±4,8 ч, у детей второй группы – 25,4±3,0 ч. У больных с быстрым типом ацетилирования восстановление аускультируемой перистальтики происходило быстрее – через 26,0±3,2 ч после операции, у детей первой группы – через 52,8±4,2 ч. Средняя продолжительность болевого синдрома была выше у детей первой группы (108,8±8,6 ч), чем у детей второй группы (78,8±4,6 ч). Более благоприятное течение послеоперационного периода у больных с быстрым типом ацетилирования обусловило и более низкие средние сроки лечения в стационаре (10,5 суток), у детей первой группы этот показатель составил 12,9 суток. Ранних послеоперационных осложнений у детей второй группы не наблюдалось. У 2 детей первой группы (15,4%) возникли осложнения: у одного ребенка – ранняя ПСКН, у другого – нагноение послеоперационной раны. При изучении катамнеза у больных обеих групп установлено, что у 2 детей с медленным типом ацетилирования были признаки спаечной болезни брюшины (периодические боли в животе, задержка дефекации и отхождения газов, задержка эвакуации контраста при контрастном исследовании пищеварительного тракта). У 1 из них диагностировалась ПСКН, которую удалось вылечить консервативным путем. У 1 ребенка из этой же группы произведена релапаротомия по поводу ранней ПСКН. Ни у одного ребенка с быстрым типом ацетилирования не было проявлений ПСКН или спаечной болезни брюшины и релапаротомий. Таким образом, получены предварительные данные о существенном прогностическом значении определения активности фермента N-ацетилтрансферазы, продукции гена NAT2 в определении степени риска ПСКН у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита. У детей с медленным типом ацетилирования риск развития ПСКН был значительно выше, чем у детей с быстрым типом ацетилирования, что отражает индивидуальную, генетически детерминированную склонность к чрезмерному спайкообразованию. Это позволяет сформировать группу высокого риска ПСКН среди детей, оперированных по поводу перитонита. Таким больным целесообразно проводить полный комплекс профилактики спайкообразования, а в случае возникновения ПСКН необходимо обязательно использовать интраоперационно барьерные средства профилактики рецидива ПСКН. Также отмечено, что у детей с быстрым типом ацетилирования послеоперационное течение значительно лучше, чем у больных с медленным типом ацетилирования.
Выводы. Среди детей, оперированных по поводу распространенного аппендикулярного перитонита, чаще встречаются дети с медленным типом ацетилирования. В группе детей с быстрым типом ацетилирования, оперированных по поводу распространенного перитонита, наблюдается более благоприятное течение послеоперационного периода (более короткие сроки прекращения желудочного стаза и восстановления перистальтики кишечника, меньшая продолжительность болевого синдрома, сокращенная продолжительность стационарного лечения). Установление типа ацетилирования путем определения биохимической активности фермента N-ацетилтрансферазы является перспективным методом диагностики генетической предрасположенности пациента к спайкобразованию и степени риска ПСКН. Больным с медленным типом ацетилирования целесообразно проводить полный комплекс профилактики спайкообразования, а в случае возникновения ПСКН необходимо обязательно использовать интраоперационно барьерные средства профилактики рецидива ПСКН.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом участвующего учреждения. На проведение исследований получено информированное согласие родителей, детей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, тип ацетилирования, прогнозирование, дети.

ЛИТЕРАТУРА

1. Deng Y, Wang Y, Guo C. (2019). Prediction of surgical management for operated adhesive postoperative small bowel obstruction in a pediatric population. Medicine (Baltimore). 98 (11): e14919. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6426593/. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014919; PMid:30882714 PMCid:PMC6426593

2. Дьяконова ЕЮ, Поддубный ИВ, Бекин АС. (2015). Спаечная кишечная непроходимость как одна из причин неотложных состояний у детей. Педиатрическая фармакология. 12 (3): 315–319. doi: 10.15690/pf.v12i3.1357.

3. Мельниченко МГ, Квашніна АА. (2020). Фактори предикції странгуляції у дітей зі спайковою кишковою непрохідністю. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 4 (38): 41–45.

4. Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, Coccolini F, Biffl WL, Ansaloni L et al. (2018). Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 13: 24. URL: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-018-0185-2. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2; PMid:29946347 PMCid:PMC6006983