Paediatric Surgery (Ukraine). 2022. 1(74): 20-26; doi 10.15574/PS.2022.74.20
Кривченя Д. Ю.¹, Руденко Е. О.^1,2, Шульжик И. И.^1,2
1Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
²Национальная детская специализированная больница «ОХМАТДЕТ», г. Киев, Украина

Для цитирования: Kryvchenia DYu, Rudenko EO, Shulzhyk II. (2022). The main risk factors for reoperations in children with congenital diaphragmatic hernias. Paediatric Surgery.Ukraine. 1(74): 20-26; doi 10.15574/PS.2022.74.20.
Статья поступила в редакцию 10.11.2021 г., принята к печати 06.03.2022 г.

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) встречается с частотой 3,5 на 10 000 живорожденных детей и возникает вследствие нарушения смыкания плевро-брюшинной складки и поперечной перегородки в течение 8-12-й недели гестации. Даже в лучших специализированных пренатальных центрах интенсивной терапии показатель смертности достигает 30%. Применение новейших технологий в лечении ВДГ увеличило процент выживаемости пациентов, однако на этом фоне отмечается и рост хирургических проблем, ассоциированных с ВДГ.
Цель — описать структуру и частоту возникновения повторных операций у детей с ВДГ в зависимости от доступа; определить основные факторы риска повторного вмешательства; провести патогенетическое обоснование оптимального хирургического доступа.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование хирургической коррекции ВДГ у 104 новорожденных детей из группы высокого риска, прооперированных на базе Национальной детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» в период 2000-2020 гг. Для гомогенизации группы, чтобы максимально исключить предубежденность отбора с целью выявления факторов риска, в исследование включена группа пациентов с левосторонней ВДГ. Коррекция левосторонней ВДГ проведена через лапаротомный доступ 51 (61%) пациенту. Торакотомия при левосторонней ВДГ выполнена  33 (39%) пациентам.
Результаты. В исследуемой группе пациентов выполнено 14 (16,7%) повторных операций в разные сроки отдаленного периода. Показаниями к повторным оперативным вмешательствам были: спаечная кишечная непроходимость — 3 (21,5%), в т.ч. странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом кишки — 2 (14%), непроходимость, вызванная мальротацией — 1 (7%), желудочно-пищеводный рефлюкс — 4 (29,5%), рецидив грыжи — 2 (14%), воронкообразная деформация грудной клетки — 1 (7%), перекрут селезенки — 1 (7%). Количество повторных хирургических операций в группе исследования в течение определенного периода наблюдения было незначительно выше в группе торакотомий (18% против 14%; р=0,80). Более половины повторных вмешательств были связаны с острой кишечной непроходимостью, чаще встречались после лапаротомии (35,7 против 7%; р=0,16). В данной группе проведено 5 повторных операций, причиной которых была кишечная непроходимость, в отличие от торакальной группы, где прооперирован один пациент по поводу мальротации. Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидива диафрагмальной грыжи имели место только в группе торакотомий (у одного пациента с агенезией левого купола диафрагмы). Ранняя послеоперационная летальность обнаружена несколько выше в группе лапаротомий (27,4% против 18,1%; р=0,167).
Выводы. Оптимальным способом операционного лечения больших дефектов и агенезии купола является пластика диафрагмы через торакотомный доступ с использованием синтетической заплаты и торакализацией брюшной полости. Абдоминальный доступ обладает большим риском повторных операций, что связано с развитием спаечного процесса и вероятностью формирования вентральных грыж в связи с висцеро-абдоминальной диспропрцией. Показания к применению торакального доступа и заплат для пластики дефекта диафрагмы следует расширить независимо от стороны поражения и размера дефекта. Основными факторами, определяющими риск рецидива ВДГ, являются размер грыжевого дефекта и способ пластики диафрагмы.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом участвующего учреждения. На проведение исследований получено информированное согласие пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: врожденная диафрагмальная грыжа, повторные операции, кишечная непроходимость, желудочно-пищеводный рефлюкс, рецидив, мальротация, торакатомия, лапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bagolan P, Morini F. (2007). Long-term follow up of infants with congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg. 16 (2): 134-144. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2007.01.009; PMid:17462566

2. Bruns NE, Glenn IC, McNinch NL et al. (2016). Approach to recurrent congenital diaphragmatic hernia: results of an international survey. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 26 (11): 925-929. https://doi.org/10.1089/lap.2016.0247; PMid:27705081

3. Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group, Lally KP, Lally PA, Lasky RE, Tibboel D, Jaksic T, Wilson JM, Frenckner B, Van Meurs KP, Bohn DJ, Davis CF, Hirschl RB. (2007). Defect Size Determines Survival in Infants With Congenital Diaphragmatic Hernia. Pediatrics. 120: 651-657. https://doi.org/10.1542/peds.2006-3040; PMid:17766505

4. De Bie F et al. (2020). Early surgical complications after congenital diaphragmatic hernia repair by thoracotomy vs. laparotomy: A bicentric comparison. Journal of pediatric surgery. 55 (10): 2105-2110. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2019.12.020; PMid:32005504

5. Hume JB. (1922). Congenital diaphragmatic hernia. Br J Surg. 10 (38): 207-215. https://doi.org/10.1002/bjs.1800103806

6. Jancelewicz T, Vua LT, Keller RL et al. (2010). Long-term surgical outcomes in congenital diaphragmatic hernia: observations from a single institution. J of Pediatr Surgery. 45: 155-160. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2009.10.028; PMid:20105597

7. Kawahara H, Okuyama H, Nose K et al. (2010). Physiological and clinical characteristics of gastroesophageal reflux after congenital diaphragmatic hernia repair. J of Pediatric Surgery. 45: 2346-2350. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2010.08.029; PMid:21129542

8. Kawahara H, Okuyama H, Nose K, Nakai H, Yoneda A, Kubota A, Fukuzawa M. (2010). Physiological and clinical characteristics of gastroesophageal reflux after congenital diaphragmatic hernia repair. J of Pediatric Surgery. 45: 2346-2350. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2010.08.029; PMid:21129542

9. Kotecha S, Barbato A, Bush A et al. (2012). Congenital diaphragmatic hernia. Eur Respir J. 39 (4): 820-829. https://doi.org/10.1183/09031936.00066511; PMid:22034651

10. Кривченя ДЮ та ін. (2015). Результати лікування дітей з вродженими діафрагмальними грижами з групи високого ризику. Медична наука України. 11 (3-4): 76-82.

11. Кривченя ДЮ, Бензар ІМ, Бліхар ВЄ. (2015). Діафрагмальні грижі у дітей. Проблемні питання діагностики і лікування : навч. посіб. Тернопіль. Укрмедкнига: 80.

12. Кривченя ДЮ, Бензар ІМ, Руденко ЄО, Шульжик ІІ. (2015). Повторні операції у дітей з вродженими діафрагмальними грижами з групи високого ризику. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 5 (3 (17)): 67-71. https://doi.org/10.24061/2413-4260.V.3.17.2015.11

13. Кривченя ДЮ, Притула ВП, Руденко ТІ, Хусейні СФ, Шульжик ІІ. (2020). Гіпермобільна селезінка при вродженій діафрагмальній грижі. Профілактика та корекція ускладнень. Хірургія дитячого віку. 2 (67): 22-28. https://doi.org/10.15574/PS.2020.67.22

14. Putnam LR, Tsao K, Lally KP et al. (2017). Minimally invasive vs open congenital diaphrag- matic hernia repair: is there a superior approach? J Am Coll Surg. 224 (4): 416-422. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.12.050; PMid:28147253

15. Waag KL, Loff S, Zahn K et al. (2008). Congenital diaphragmatic hernia: a modern day approach. Seminars in Pediatric Surgery. 17: 244-254. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2008.07.009; PMid:19019293

16. Waag KL, Loff S, Zahn K, Ali M, Hien S, Kratz M, Neff W, Schaffelder R, Schaible T. (2008). Congenital diaphragmatic hernia: a modern day approach. Seminars in Pediatric Surgery. 17: 244-254. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2008.07.009; PMid:19019293

17. Zani A, Eaton S, Puri P et al. (2016). International survey on the management of congenital diaphragmatic hernia. Eur J Pediatr Surg. 26 (1): 38-46.

18. Zani A, Ruttenstock E, Pierro A. (2014). Advancesinthesurgicalapproachtocongenital diaphragmatic hernia. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 19 (6): 364-369.
https://doi.org/10.1016/j.siny.2014.09.002; PMid:25447986