Paediatric surgery.Ukraine.2021.1(70):12-21; doi 10.15574/PS.2021.70.12
Заремба В. Р.¹, Данилов А. А.^2
1КУ «Житомирская областная детская клиническая больница» Житомирского областного совета, Украина
²Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

Для цитирования: Заремба ВР, Данилов АА. (2021). Операция Nuss: пути уменьшения частоты послеоперационных усложнений, выраженности и длительности послеоперационного болевого синдрома. Хирургия детского возраста. 1(70):12-21; doi 10.15574/PS.2021.70.12
Статья поступила в редакцию 17.11.2020 г., принята к печати 26.02.2021 г.

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) – наиболее частая аномалия передней грудной стенки, во многих случаях приводит к кардиореспираторным нарушениям и психологическим проблемам. Неоспоримым прогрессом в ее лечении является операция Nuss, которая считается «золотым стандартом». Однако данное операционное вмешательство и его модификации несут потенциальные риски тяжелых послеоперационных и интраоперационных осложнений.
Цель – проанализировать существующие варианты операции Nuss; разработать собственную модификацию данного хирургического вмешательства для нивелирования интраоперационных рисков, снижения уровня послеоперационных осложнений, минимизации послеоперационного болевого синдрома.
Материалы и методы. Авторами в 2018–2019 гг. прооперированы 34 пациента с ВДГК (выполнена операция Nuss в собственной модификации) с II и III степенями деформации. Проанализированы послеоперационные осложнения, уровень послеоперационного болевого синдрома по шкале NRSP до 3 месяцев после операции; продолжительность вмешательств, объем интраоперационной кровопотери. Особенности предложенной модификации операции: 1) использование монолитной Т-образной титановой пластины со съемным стабилизатором; 2) формирование тоннеля строго под мышцами; 3) жесткая поднадкостничная фиксация стабилизаторов пластины к двум ребрам с каждой стороны; 4) использование пластин разной ширины для различных возрастных категорий; 5) в качестве устройства для поэтапного дозированного интраоперационного подъема грудины использован талреп; 6) рабочий порт вводится через правый основной доступ и правый субпекторальный тоннель; 7) коррекция асимметричных форм деформации проведена за счет асимметричной жесткой фиксации стабилизаторов и тракции грудины несколькими лигатурами.
Результаты. Предложенная модификация операции Nuss уменьшает интра- и послеоперационные риски: зарегистрировано одно послеоперационное осложнение (2,9%); способ фиксации пластины позволяет избежать рисков прорезывания, смещения и разворота пластины (не зарегистрировано ни одного случая), значительно уменьшает послеоперационный болевой синдром и предотвращает его хронизацию. Во всех случаях коррекции асимметричных форм деформации удалось достичь хороших эстетических результатов с установкой одной фиксирующей пластины.
Выводы. Поэтапная тракция грудины в положение умеренной гиперкоррекции исключает риск манипуляций в загрудинном пространстве; поднадкостничная фиксация пластины к двум ребрам с каждой стороны гарантирует надежную фиксацию пластины без риска ее смещения и разворота. Меньшие толщина и ширина пластины, фиксация ее как арочной конструкции уменьшают травмирование межреберных сосудисто-нервных пучков и ребер и снижают послеоперационную боль. Установка рабочего порта в точку выхода пластины из правой плевральной полости облегчает и делает безопасными манипуляции в средостения при условии достаточного подъема грудины. При использовании предложенной модификации в большинстве случаев достаточной является установка одной корректирующей пластины.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования утвержден Локальным этическим комитетом указанного в работе учреждения. На проведение исследований получено информированное согласие родителей детей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: операция Nuss, воронкообразная деформация грудной клетки, послеоперационные осложнения, послеоперационный болевой синдром, интраоперационная элевация грудины, талреп, фиксация пластины, торакоскопия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбокрінов АА, Мигаль ІІ, Фесенко УА, Кузик АС, Дворакевич АО. (2016). Частота виникнення хронічного болю після корекції лійкоподібної деформації грудної клітки за Nuss у дітей. Хірургія дитячого віку. 12: 50–51.

2. Colombani P. (2010). Pectus repair at J. Hospital. Pediatric Chest Wall Deformities Concepts and Conformities. Addobe connect.

3. De Campos JRN, Tedde ML. (2016). Management of deep pectus excavatum (DPE). Ann Cardiothorac Surg. 5(05): 476-484. https://doi.org/10.21037/acs.2016.09.02; PMid:27747181 PMCid:PMC5056944

4. Dore M, Junco PT. (2018). Nuss Procedure for a Patient with Negative Haller Index. European Journal of Pediatric Surgery Reports. 6 (1): 18-22. https://doi.org/10.1055/s-0038-1623537; PMid:29473012 PMCid:PMC5820059

5. Haecker FM, Mayr J. (2006). The vacuum bell for treatment of pectus excavatum: an alternative to surgical correction Eur J Cardiothorac Surg. 29: 557-561. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2006.01.025; PMid:16473516

6. Hebra A, Kelly RE, Ferro MM, Yuksel M, Campos JRM, Nuss D. (2018, Apr). Life-threatening complications and mortality of minimally invasive pectus surgery. J Pediatr Surg. 53 (4): 728-732. Epub 2017 Jul 31. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2017.07.020; PMid:28822540

7. Holcomb G. (2010). Pectus excavatum the KC experience. Pediatric Chest Wall Deformities Concepts and Conformities. Addobe connect.

8. Hyung JP, Kyung SK. (2016, Sep). The sandwich technique for repair of pectus carinatum and excavatum/carinatum complex Ann Cardiothorac Surg. 5 (5): 434-439. https://doi.org/10.21037/acs.2016.08.04; PMid:27747176 PMCid:PMC5056943

9. Kelly REJr, Lawson ML, Paidas CN, Hruban RH. (2005). Pectus excavatum in a 112-year autopsy series: anatomic findings and the effect on survival. J Pediatr Surg. 40: 1275-1278. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2005.05.010; PMid:16080931

10. Kelly REJr, Shamberger RC, Mellins RB, Mitchell KK, Lawson ML, Oldham K et al. (2007). Prospective multicenter study of surgical correction of pectus excavatum: design, perioperative complications, pain, and baseline pulmonary function facilitated by internet-based data collection. J Am Coll Surg. 205: 205-216. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.03.027; PMid:17660066

11. Кривченя ДЮ. (2014). Лійкоподібна деформація грудної клітки. Поперечне січення передньої пластинки грудини як доповнення до мініінвазивної корекції за методом Нусса. Архів клінічної медицини. 2: 64–65.

12. Kubiak R, Habelt S, Hammer J, Hacker FM, Mayr J, Bielek J. (2007). Pulmonary function following completion of Minimally Invasive Repair for Pectus Excavatum (MIRPE), Eur J Pediatr Surg. 17: 255-260. https://doi.org/10.1055/s-2007-965060; PMid:17806022

13. Nuss D. (2010). Indication of pectus repair. Pediatric Chest Wall Deformities Concepts and Conformities. Addobe connect.https://doi.org/10.1016/B978-1-4160-6127-4.00020-3

14. Nuss D, Kelly RE. (2014). The minimally invasive repair of pectus excavatum. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg. 19 (03): 324-347. https://doi.org/10.1053/j.optechstcvs.2014.10.003

15. Овечкин АМ. (2016). Хронический послеоперационный болевой синдром – подводный камень современной хирургии. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 10 (1): 5–18.

16. Park HJ, Chung WJ, Lee IS. (2008). Mechanism of bar displacement and corresponding bar fixation techniques in minimally invasive repair of pectus excavatum. J. Pediatr. Surg. 43(1): 74-78. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2007.09.022; PMid:18206459

17. Park HJ, Kim KS, Moon YK, Lee S. (2015). The bridge technique for pectus bar fixation: a method to make the bar un-rotatable. J Pediatr Surg. 50 (08): 1320-1322. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.12.001; PMid:25783318

18. Park HJ, Sung SW, Park JK. (2012). How early can we repair pectus excavatum: the earlier the better? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 42 (4): 667-672. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs130; PMid:22518034

19. Pilegaard HK, Licht PB. (2008). Early results following the Nuss operation for pectus excavatum-a single-institution experience of 383 patients. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 7 (1): 54-57. https://doi.org/10.1510/icvts.2007.160937; PMid:17951271

20. Puri V. (2015). Making the Nuss repair safer: use of a vacuum bell device. J Thorac Cardiovasc Surg. 150 (05): 1374-1375. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.08.086; PMid:26395049

21. Разумовский АЮ, Алхасов АБ, Митупов ЗБ, Далакян ДН, Савельева МС. (2017). Анализ периоперационных осложнений при коррекции воронкообразной деформации грудной клетки по модифицированной методике Насса. Детская хирургия. 21 (5): 251–257.

22. Ribas J, Campos de M, Tedde ML. (2016). Management of deep pectus excavatum (DPE) Ann Cardiothorac Surg. 5 (5): 476-484. https://doi.org/10.21037/acs.2016.09.02; PMid:27747181 PMCid:PMC5056944

23. Schaarschmidt K. (2011). Modified Nuss «Berlin Technique». J Pediatr. 40 (9): 1407-1410. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2005.05.039; PMid:16150341

24. Zallen GS, Glick PL. (2004). Miniature access pectus excavatum repair: Lessons we have learned. J. Pediatr. Surg. 39: 685-689. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2004.01.046; PMid:15137000