Paediatric surgery.Ukraine.2021.4(73):87-89; doi 10.15574/PS.2021.73.87
Данилов О. А. ¹, Заремба В. Р.^2
1Национальный университет здравоохранения Украины имени П. Л. Шупика, г. Киев
²КНП «Житомирская областная детская клиническая больниц» Житомирского областного совета, Украина

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) – самый частый порок развития, встречающийся у 0,1–0,8% популяции. Данному пороку характерно поражение кардиореспираторной системы, индукция сопутствующих деформаций позвоночника, тяжелые психологические проблемы. Операция Nuss и большинство ее модификаций не могут обеспечить хороший результат при лечении атипичных анатомических вариантов деформации; ей характерны смещение и прорезывание пластин, хронизация послеоперационного болевого синдрома, деформация ребер, что побуждает к поискам путей решения этих проблем.
Цель – улучшить результаты лечения пациентов с разными формами ВДГК путем внедрения собственных дифференцированных вариантов операции Nuss и выбора оптимального размера фиксирующих платин; проанализировать результаты лечения.
Материалы и методы. Для работы использована классификация H. J. Park. Разработаны варианты операции Nuss для следующих типов ІІА1; ІІА2; ІІА3; ІІВ, ІІC. Все варианты операции начинаются со свободного вытяжения передней грудной стенки в физиологическое положение за лигатуры, наложенные на нижнюю треть грудины и ребра. При ІІА1, ІІА2, ІІА3 используется горизонтальное расположение фиксирующей пластины, а при IIB и IIC типах – косое ее расположение с нижним расположением конца пластины на более впалой стороне. В обоих вариантах расположения пластин используется жесткая фиксация стабилизаторов пластины до 2 (иногда – 3) ребер с обеих сторон подкостно, а при IIB и IIC типах стабилизатор пластины на более впалом конце фиксируется вентральнее, а на более выпуклом – дорсальнее. Для хирургического лечения широких и расширенных типов деформации используется две пластины (ІВ, ІІА2, ІІА3); для лечения вариантов деформации ІА, ІІА1, ІІВ, ІІС – одна пластина. В случае расширенного варианта IIC – две пластины. При установке двух пластин короткая верхняя пластина по Pilegaard устанавливается при ІВ, ІІА2; стандартно определенной длины – при ІІА3 и при расширенном варианте ІІС. Проведено математическое моделирование функционирования корригирующей пластины как монолитной арочной конструкции с жестко фиксированными концами с определением оптимальной ширины пластины при толщине 2,2 мм. Проанализировано хирургическое лечение 55 пациентов с ВДГК, прооперированных в 2018–2020 гг. (ІА – 25; ІВ – 6; ІІА1 – 7; ІІА2 – 3; ІІА3 – 2; ІІВ – 6; ІІС – 4).
Результаты. Выявлены отличные и хорошие косметические и функциональные результаты. Послеоперационные осложнения – 4 (7,3%). Отмечены 2 послеоперационные локальные асимметричные килевидные деформации: одна – при ІІВ, еще одна – при лечении ІІС (проводится успешное лечение в индивидуальной динамической компрессионной брейс-системе). В одном случае диагностирован простой пневмоторакс, а еще в одном – прорезывание одной из двух корригирующих пластин. Представлены практические рекомендации по определению оптимальной ширины пластины: при ее длине 280 мм и меньше – 12 мм; 290–300 мм – 13 мм; 310–320 мм – 14 мм; 330–340 мм – 15 мм; 350–360 мм – 16 мм. Через месяц после операции проанкетировано 26 пациентов по шкале NRSP и получены следующие результаты. Среди прооперированных пациентов с II степенью деформации: 1 балл – 50,0% пациентов; 2 балла – 25,0% пациентов; 0 баллов – 25,0% (средний балл – 1,0); среди пациентов с III степенью деформации: 1 балл – 25% пациентов; 2 балла – 50% пациентов; 3 балла – 12,5% пациентов; 0 баллов – 12,5%, средний балл – 1,63. Хронизации послеоперационного болевого синдрома не было.
Выводы. Предложенный дифференцированный подход в лечении ВДГК, заключающийся в тщательном планировании операции (правильный подбор количества пластин, их размера, способа установки и фиксации в зависимости от анатомического варианта ВДГК), позволяет достичь хороших и отличных косметических и функциональных результатов; минимизировать количество послеоперационных осложнений.
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом участвующих учреждений. На проведение исследований получено информированное согласие родителей детей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: модификации операции Nuss, атипичные формы воронкообразной деформации грудной клетки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбокрінов АА, Мигаль ІІ, Фесенко УА, Кузик АС, Дворакевич АО. (2016). Частота виникнення хронічного болю після корекції лійкоподібної деформації грудної клітки за Nuss у дітей. Хірургія дитячого віку. 1,2: 50–51.

2. Hebra A, Kelly RE, Ferro MM, Yuksel M, Campos JRM, Nuss D. (2018, Apr). Life-threatening complications and mortality of minimally invasive pectus surgery. J Pediatr Surg. 53 (4): 728-732. Epub 2017 Jul 31. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2017.07.020; PMid:28822540

3. Hyung Joo Park, Kyung Soo Kim. (2016, Sep). The sandwich technique for repair of pectus carinatum and excavatum/carinatum complex. Ann Cardiothorac Surg. 5 (5): 434-439. https://doi.org/10.21037/acs.2016.08.04; PMid:27747176 PMCid:PMC5056943

4. Jose Ribas Milanez de Campos, Miguel Lia Tedde. (2016). Management of deep pectus excavatum (DPE) Ann Cardiothorac Surg. 5 (5): 476-484. https://doi.org/10.21037/acs.2016.09.02; PMid:27747181 PMCid:PMC5056944

5. Nuss D, Kelly RE. (2014). The minimally invasive repair of pectus excavatum. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg. 19 (3): 324-347. https://doi.org/10.1053/j.optechstcvs.2014.10.003

6. Park HJ, Chung WJ, Lee IS. (2008). Mechanism of bar displacement and corresponding bar fixation techniques in minimally invasive repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 43 (1): 74-78. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2007.09.022; PMid:18206459

7. Park HJ, Kim KS, Moon YK, Lee S. (2015). The bridge technique for pectus bar fixation: a method to make the bar un-rotatable. J Pediatr Surg. 50 (8): 1320-1322. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.12.001; PMid:25783318

8. Puri V. (2015). Making the Nuss repair safer: use of a vacuum bell device. J Thorac Cardiovasc Surg. 150 (5): 1374-1375. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.08.086; PMid:26395049

9. Разумовский АЮ, Алхасов АБ, Митупов ЗБ, Далакян ДН, Савельева МС. (2017). Анализ периоперационных осложнений при коррекции воронкообразной деформации грудной клетки по модифицированной методике Насса. Детская хирургия. 21 (5): 251–257.

10. Steinmann C, Krille St, Mueller A et al. (2011). Pectus excavatum and pectus carinatum patients suffer from lower quality of life and impaired body image: a control group comparison of psychological characteristics prior to surgical correction. Eur J Cardiothorac Surg. 40 (5): 1138-1145. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2011.02.019; PMid:21440452