HEALTH OF WOMAN. 2020.1(147): 8–13; doi 10.15574/HW.2020.147.8
И.В. Лахно¹, С.В. Коровай^2
1Харьковская медицинская академия последипломного образования
²КНП «Городской перинатальный центр» Харьковского городского совета

Преждевременные роды – большая проблема современной медицины. Очень важными аспектами ее решения является их прогнозирование и профилактика. Сегодня среди большого количества биофизических и биохимических маркеров преждевременных родов наибольшую популярность имеют данные ультразвуковой цервикометрии. Известно, что «синдром короткой шеи» матки не является эквивалентом истмико-цервикальной недостаточности. Существующие стратегии использования превентивных комбинаций рассчитаны только на наличие значительного риска преждевременных родов. Поэтому вопросы разработки дифференцированного подхода к частному или совокупному использованию препаратов прогестерона, акушерского пессария или серкляжа не решены. К этому следует добавить, что в большинстве практических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, нет различий относительно возможного патогенеза преждевременных родов.
Следует определять терапевтическую стратегию на фоне использования превентивных комбинаций с учетом противопоказаний со стороны матери или плода. Ультразвуковая цервикометрия и биохимические маркеры, особенно при их комбинированном использовании, улучшают идентификацию пациенток с риском преждевременных родов по сравнению с изолированным применением клинических признаков. Среди существующих биохимических предикторов преждевременных родов наилучшим является показатель плодного фибронектина. Однако прогностическая ценность этого теста, как и фосфорилированного транспортного белка инсулиноподобного фактора роста при их отдельном использовании, ограничена. У беременных с длиной шейки матки 1,5–3 см рекомендуется использовать анализ на плацентарный альфа-микроглобулин-1. Введение кортикостероидов следует проводить только тогда, когда риск преждевременных родов подтвержден данными цервикометрии и тестом на плацентарный альфа-микроглобулин-1 (существует высокий риск преждевременных родов в течение 7 дней).
У пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью следует проводить элективный серкляж до 16 нед беременности. При наличии «короткой шейки» матки и отсутствии отягчающих данных анамнеза тактика должна быть индивидуализирована. Эффективность применения серкляжа или пессария не доказана. Начинать необходимо с интравагинального введения прогестерона. Наблюдение за пациенткой (цервикометрия в динамике) позволит подобрать эффективный метод: серкляж или пессарий и вагинальный прогестерон.
В случае прогрессирующего укорочения шейки матки во II триместре целесообразно проводить ургентный серкляж. При наличии несостоятельности шва на шейке матки возможно дополнительное введение пессария. У женщин с многоплодной беременностью не существует доказательств эффективности использования элективного серкляж или пессария. Однако возможно применение экстренного серкляжа, пессария в сочетании с вагинальным прогестероном или монотерапии вагинальным прогестероном.
Ключевые слова: преждевременные роды, прогнозирование, профилактика.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agarwal S, Agarwal A, Joon P, et al. Fetal adrenal gland biometry and cervical elastography as predictors of preterm birth: A comparative study. Ultrasound. 2018;26:54–62. https://doi.org/10.1177/1742271X17748515; PMid:29456583 PMCid:PMC5810859

2. Alfirevic Z, Stampalija T, Medley N. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 6;6:CD008991. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008991.pub3; PMCid:PMC6481522.

3. Berghella V, Ciardulli A, Rust OA, et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 50(5): 569-577. https://doi.org/10.1002/uog.17457; PMid:28295722

4. Berghella V, Saccone G. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 25;9:CD007235. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007235.pub4.

5. Berghella V, Saccone G. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 29;7:CD006843. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006843.pub3.

6. Bruijn M, Vis JY, Wilms FF, et al. Quantitative fetal fibronectin testing in combination with cervical length measurement in the prediction of spontaneous preterm delivery in symptomatic women. BJOG. 2016;123:1965-1971. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13752; PMid:26667313

7. Care A, Jackson R, O’Brien E, et al. Cervical cerclage, pessary, or vaginal progesterone in high-risk pregnant women with short cervix: a randomized feasibility study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Mar 21:1-9. https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1588245; PMid:30895903. [Epub ahead of print]

8. Conde-Agudelo A, Romero R. Cervical phosphorylated insulin- like growth factor binding protein- 1 test for the prediction of preterm birth: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:57-73. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.06.060; PMid:26149828 PMCid:PMC4698061

9. Di Renzo GC, Cabero Roura L, Facchinetti F, et al. Preterm labor and birth management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30: 2011-2030. https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1323860; PMid:28482713

10. Di Renzo GC, Giardina I, Rosati A, et al. Maternal risk factors for preterm birth: A country-based population analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159:342-346. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2011.09.024; PMid:22036591

11. Ehsanipoor RM, Swank ML, Jwa SC, et al. Placental α-microglobulin-1 in vaginal secretions of women with evidence of preterm labor. Am J Perinatol. 2016; 33:208-213. https://doi.org/10.1055/s-0035-1563710; PMid:26368914

12. Fox NS, Gupta S, Lam-Rachlin J, et al. Cervical Pessary and Vaginal Progesterone in Twin Pregnancies With a Short Cervix. Obstet Gynecol. 2016;127(4):625-30. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001300; PMid:26959202

13. Gimovsky AC, Suhag A, Roman A, et al. Pessary versus cerclage versus expectant management for cervical dilation with visible membranes in the second trimester. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(9):1363-6. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1049151; PMid:26067268

14. Jarde A, Lutsiv O, Park CK, et al. Effectiveness of progesterone, cerclage and pessary for preventing preterm birth in singleton pregnancies: a systematic review and network meta-analysis. BJOG. 2017;124(8):1176-1189. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14624; PMid:28276151

15. Jarde A, Lutsiv O, Park CK, et al. Preterm birth prevention in twin pregnancies with progesterone, pessary, or cerclage: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017;124(8):1163-1173. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14513; PMid:28176485

16. Korb D, Marzouk P, Deu J, et al. Effectiveness of elective cervical cerclage according to obstetric history. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017; 46(1): 53-59. https://doi.org/10.1016/j.jgyn.2016.09.006; PMid:28403957

17. Kyvernitakis I, Khatib R, Stricker N., et al. Is early treatment with a cervical pessary an option in patients with a history of surgical conisation and a short cervix? Geburtsh Frauenheilk. 2014;74:1003-1008. https://doi.org/10.1055/s-0034-1383271; PMid:25484374 PMCid:PMC4245249

18. Lee SE, Kim SC, Kim KH, et al. Detection of angiogenic factors in midtrimester amniotic fluid and the prediction of preterm birth. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016; 55: 539-544. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2015.04.007; PMid:27590379

19. Pergialiotis V, Vlachos DG, Prodromidou A, et al. Double versus single cervical cerclage for the prevention of preterm births. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(4):379-85. https://doi.org/10.3109/14767058.2014.921676; PMid:24803126

20. Ples L, Sima RM, Ricu A, et al. The efficacy of cervical cerclage combined with a pessary for the prevention of spontaneous preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Oct 21:1-5. https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1670789; PMid:31630580

21. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 10;(9):CD009166. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009166.pub2; PMid:25208049.

22. Roman A, Suhag A, Berghella V. Overview of Cervical Insufficiency: Diagnosis, Etiologies, and Risk Factors. Clin Obstet Gynecol. 2016; 59(2): 237-40. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000184; PMid:27015229

23. Romero R, Conde-Agudelo A, Da Fonseca E, et al. Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data Am J Obstet Gynecol. 2018;218(2):161-180. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.11.576; PMid:29157866 PMCid:PMC5987201

24. Saccone G, Ciardulli A, Xodo S, et al. Cervical Pessary for Preventing Preterm Birth in Singleton Pregnancies With Short Cervical Length: A Systematic Review and Meta-analysis. J Ultrasound Med. 2017;36 (8):1535-1543. https://doi.org/10.7863/ultra.16.08054; PMid:28398701

25. Sentilhes L, Sйnat MV, Ancel PY, et al. Prevention of spontaneous preterm birth: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 210: 217-224. https://doi.org/10.7863/ultra.16.08054; PMid:28398701

26. Sperling JD, Dahlke JD, Gonzalez JM. Cerclage Use: A Review of 3 National Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2017;72(4):235-241. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000422; PMid:28426125

27. Timofeev J. Use of Cervical Pessary in the Management of Cervical Insufficiency. Clin Obstet Gynecol. 2016; 59(2): 311-9. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000196; PMid:26992180

28. Wang S, Wang Y, Feng L. Pregnancy outcomes following transvaginal cerclage for cervical insufficiency: Results from a single-center retrospective study. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2017;37(2):237-242. https://doi.org/10.1007/s11596-017-1721-0; PMid:28397052

29. Wong CH, Chen CP, Wang KG, et al. Comparison of two cervical cerclages for the prevention of preterm birth and neonatal complications. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(5):551-555. https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1177818; PMid:27072547

30. Wood SL, Owen J. Vaginal Cerclage: Preoperative, Intraoperative, and Postoperative Management. Clin Obstet Gynecol. 2016; 59(2): 270-85. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000191; PMid:26974217