Paediatric Surgery (Ukraine).2023.3(80):83-91; doi: 10.15574/PS.2023.80.83
Хорошун Э. Н.^1,2, Макаров В. В.^1,2, Негодуйко В. В.^1,2, Шипилов С. А.^1,2, Клапчук Ю. В.¹, Тертышный С. В.
¹Военно-медицинский клинический центр Северного региона КМС ВС Украины, г. Харьков
²Харьковский национальный медицинский университет, Украина
³Военно-медицинский клинический центр Южного региона КМС ВС Украины, г. Одесса

Для цитирования: Khoroshun EM, Makarov VV, Nehoduiko VV, Shipilov SA, Klapchuk YV, Tertyshnyi SV. (2023). Problems of diagnosis and treatment of tourniquet syndrome in gunshot wounds of the upper and lower extremities. Paediatric Surgery (Ukraine). 3(80): 83-91; doi: 10.15574/PS.2023.80.83.
Статья поступила в редакцию 16.06.2023 г., принята к печати 10.09.2023 г.

Приведены актуальные вопросы диагностического мониторинга изменения сосудистого статуса при использовании турникета при боевой травме, а также вопросы диагностики турникетного синдрома. Показан альтернативный диагностический подход в виде дополнительного использования полифокусной экспресс-биопсии мышц и динамической цифровой термографии.
Цель — проанализировать проблемные вопросы диагностики и лечения турникетного синдрома при огнестрельных ранениях конечностей для уменьшения количества организационных и технических ошибок при ранениях конечностей, где использовался турникет.
Материалы и методы. За 16 месяцев широкомасштабной агрессии россии против Украины в условиях Военно-медицинского клинического центра Северного региона (ВМКЦ СевР) пролеченяы 28 раненых с турникетным синдромом конечностей. Все раненые были мужского пола, средний возраст составил 34,2±0,6 года. Проанализированы следующие показатели: срок наложения турникета до прибытия на ROLE 2, локализация турникета, объем оперативного вмешательства на ROLE 2, срок пребывания на ROLE 2, объем предоперационного обследования в ВМКЦ ПНР, объем оперативных вмешательств в условиях ВМКЦ ПНР, количество случаев острого повреждения почек, потребность в заместительной почечной терапии, средний койко-день на ROLE 3, уровень летальности. Проведены классические общеклинические исследования в сочетании с термографическим и гистологическим исследованием.
Результаты. По локализации при огнестрельных ранениях с турникетным синдромом преобладали ранения нижних конечностей (28 (82,4%) случаев) над верхними конечностями (6 (17,6%) случаев). Всего огнестрельных переломов при турникетном синдроме было 12 (35,3%) случаев. Все (28) раненые поступали с наложенными турникетами на конечностях. Срок наложения турникета до госпитализации на ROLE 3 составлял от 3 часов 10 минут до 11 часов 25 минут, в среднем — 5 часов 35 минут ±20 минут. В 5 (14,7%) случаях были пробы снять турникет при сроках его наложения более 3 часов на уровне ROLE 1. У 6 (21,4%) раненых на одном анатомо-функциональном участке было 2 турникета, что привело к ампутации на проксимальном уровне. Средний срок пребывания на ROLE 2 с турникетным синдромом равнялся 60±10 часов. Всем раненым (28 пациентов) с турникетным синдромом выполнили 34 ампутации. 16 (57,1%) раненых с турникетным синдромом имели острое повреждение почек и получали пролонгированную заместительную почечную терапию. Эта категория раненых имела турникетный синдром на уровне бедра. Для диагностики турникетного синдрома использовали полифокуснуюя экспресс-биопсию мышц и динамическую цифровую термографию.
Выводы. Улучшение подготовки боевых медиков будет способствовать уменьшению количества организационных и технических ошибок при ранениях конечностей, где используется турникет. Длительно наложенный турникет приводит к высокому уровню ампутации конечности в случае непоправимых изменений в мышцах. Существует потребность в дальнейшей разработке объективных методов диагностики турникетного синдрома. Предложенные дополнительные методы диагностики в виде полифокусной экспресс-биопсии и термографии позволят объективизировать объем повреждения вследствие стояния турникета.
Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования принят локальными этическими комиссиями всех учреждений, участвовавших в исследовании. На проведение исследований получено информированное согласие пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: турникетный синдром, огнестрельные ранения конечностей, термография, проблемы диагностики и лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асланян СА та ін. (2015). Вказівки з воєнно-польової хірургії: для медичного складу Збройних сил України та інших силових відомств. За ред. Я.Л. Заруцького, А.А. Шудрака; Військ.-мед. департамент МО України. Київ: Чалчинська Н.В.: 399.

2. Brodie S, Hodgetts TJ, Ollerton J, McLeod J, Lambert P, Mahoney P. (2007). Tourniquet use in combat trauma: UK military experience. J. R. Army Med. Corps. 153: 310-313. https://doi.org/10.1136/jramc-153-04-19; PMid:18619170

3. Caubère A, de Landevoisin ES, Schlienger G, Demoures T, Romanat P. (2019, Jul 3). Tactical tourniquet: Surgical management must be within 3 hours. Trauma Case Rep. 22: 100217. https://doi.org/10.1016/j.tcr.2019.100217; PMid:31338408 PMCid:PMC6611996

4. Cheremskyi A, Goloborodko N. (2019). Emergency tourniquets: from past to present. EMERGENCY MEDICINE. 1; 96: 42-47. https://doi.org/10.22141/2224-0586.1.96.2019.158744

5. Cordell RF, Cooney MS, Beijer D. (2008). Audit of the effectiveness of command and control arrangements for medical evacuation of seriously ill or injured casualties in southern Afghanistan 2007. J. R. Army Med. Corps. 154: 227-230. https://doi.org/10.1136/jramc-154-04-03; PMid:19496365

6. Donat A, Kedzierewicz R, Ramdani E, Loheas D, Leroulley D, Précloux P. (2016). Évaluation comparative de deux garrots «tourniquet» en auto-application et en ambiance tactique. Méd Armées. 443: 246-250. https://doi.org/10.17184/eac.6814

7. Glick CPTY, Furer MAJA, Glassberg COLE, Sharon R, Ankory MAJR. (2018). Comparison of two tourniquets on a mid-thigh model: the Israeli silicone stretch and wrap tourniquet vs. the combat application tourniquet. Mil. Med. 183: 157-161. https://doi.org/10.1093/milmed/usx169; PMid:29635575

8. Kragh JF, O'Neill ML, Walters TJ, Dubick MA, Baer DG, Wade CE et al. (2011). The military emergency tourniquet program's lessons learned with devices and designs. Mil. Med. 176: 1144-1152. https://doi.org/10.7205/MILMED-D-11-00114; PMid:22128650

9. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J et al. (2008). Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J. Trauma. 64: S38S49. discussion S49-50. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31816086b1; PMid:18376170

10. Кравець ОВ, Клигуненко ОМ, Єхалов ВВ та ін. (2021). Синдром тривалого стискання. Навчально-методичний посібник для лікарів-інтернів різних спеціальностей. Львів: Видавництво «Новий Світ — 2000»: 194.

11. Пінчук О, Пінчук В. (2015). Навчальна програма «Військова медицина на полі бою» (Combat Medicine). Київ: 255.

12. Requena-Bueno L, Priego-Quesada JI, Jimenez-Perez I, Gil-Calvo M, Pérez-Soriano P. (2020). Validation of ThermoHuman automatic thermographic software for assessing foot temperature before and after running. Journal of Thermal Biology. 92: 102639. https://doi.org/10.1016/j.jtherbio.2020.102639; PMid:32888554

13. Sabate-Ferris A, Pfister G, Boddaert G, Daban JL, de Rudnicki S, Caubere A et al. (2022, Oct). Prolonged tactical tourniquet application for extremity combat injuries during war against terrorism in the Sahelian strip. Eur J Trauma Emerg Surg. 48 (5): 3847-3854. Epub 2021 Nov 14. https://doi.org/10.1007/s00068-021-01828-4; PMid:34775509

14. Tourtier J-P, Palmier B, Tazarourte K, Raux M, Meaudre E, Ausset S et al. (2013). The concept of damage control: extending the paradigm in the prehospital setting. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 32: 520-526. https://doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.012; PMid:23916519

15. Цимбалюк ВІ. (2021). Атлас бойової хірургічної травми (досвід антитерористичної операції / операції об’єднаних сил). Під загальною ред. В.І. Цимбалюка. Харків: Колегіум: 385.

16. Вахнюк ТВ. (2018). Гістологія з технікою гістологічних досліджень. Навчальний посібник (ВНЗ І-ІІІ р. а.). Всеукраїнське спеціалізоване видавництво «Медицина»: 256.

17. Варенюк ІМ, Дзержинський МЕ. (2019). Методи цито-гістологічної діагностики. Навчальний посібник. Київ: Інтерсервіс: 256.

18. Vuillemin Q. (2017). Influence des traits de personnalité dans la réalisation de geste de sauvetage : exemple du garrot tactique dans le sauvetage au combat niveau. Thèse-Artic Médecine Générale L'université Lorraine En Date 4 Avril 2017 n.d..

19. Xue EY, Chandler LK, Viviano SL, Keith JD. (2018, Apr). Use of FLIR ONE Smartphone Thermography in Burn Wound Assessment. Ann Plast Surg. 80; 4 (4): S236-S238. https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000001363; PMid:29489530