• Гестационная коагулопатия: прорыв во взглядах на профилактику кровотечений

Гестационная коагулопатия: прорыв во взглядах на профилактику кровотечений

HEALTH OF WOMAN. 2017.7(123):40–46; doi 10.15574/HW.2017.123.40

Макаренко М. В., Говсеев Д. А., Сокол И. В., Слободенюк А. И., Берестовой В. О., Ворона Р. М.
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев

До сегодня для понимания механизмов гемостаза использовали «каскадную» (водопада) модель процесса свертывания крови. С конца XIX века ученые пытались разгадать механизм свертывания крови, моделировать гемостаз. Попытки оценить систему в целом как единый функционирующий комплекс привели к появлению метода тромбоэластографии (ТЭГ).
Цель исследования: исследование состояния системы гемостаза у женщин с низким уровнем тромбоцитов на основе данных тромбоэластограм.
Материалы и методы. На базе КГРД № 5 проведен анализ историй родов беременных с уровнем тромбоцитов ниже 150*109/л в ІІІ триместре. Все женщины дообследованы методом ТЭГ. В основную группу вошла 91 женщина с изменениями в системе гемостаза. Основная группа рандомизированно разделена на две подгруппы. В I подгруппу вошли 48 женщин, которым проводили переливание компонентов крови. Во ІІ подгруппу вошли 43 женщины, которым не проводили переливания компонентов крови. В контрольную группу вошли 44 женщины с уровнем тромбоцитов более 150*109/л и без патологических изменений по данным тромбоэластограмм.
Результаты. Сравнение кровопотери во время родов и кесарева сечения в I и II подгруппах, а также в контрольной группе, демонстрирует меньшую кровопотерю в I подгруппе в сравнении со II подгруппой (p<0,05). Наименьшая кровопотеря была отмечена в контрольной группе по сравнению с основной группой (р<0,05).
Заключение. 1. Данные исследования демонстрируют значение метода ТЭГ в предотвращении кровотечения у женщин с низким уровнем тромбоцитов. В целом метод ТЭГ демонстрирует общее состояние системы гемостаза in vivo. 2. Определение показателей системы гемостаза является чрезвычайно важным, особенно в тех случаях, когда ожидается «обязательная» кровопотеря во время родов, оперативных вмешательств и т.д. Правильная коррекция гемостатических изменений на основе данных тромбоэластограмм помогает предотвратить развитие массивных кровотечений.
Ключевые слова: тромбоэластография, тромбоэластограмма, акушерское кровотечение, тромбоцитопения, гемостаз.

Литература:
1. Анфимова О.М., Хаспекова С.Г., Масчан А.А., Мазуров А.В. Аутоантитела против тромбоцитов при тромбоцитопениях у детей. Бюлл. Эксп. Биол. Мед. – 1995; (12): 636–639.

2. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 296 с.

3. Баринов С.В., Долгих В.Т., Медянникова И.В. Гемокоагуляционные нарушения у беременных с гестозом. Журн. акушерства и женских болезней. – 2013; 62 (6): 5–12. https://doi.org/10.17816/JOWD6265-11

4. Баринов С.В., Медянникова И.В., Долгих В.Т. Оценка эффективности лечения массивных акушерских кровотечений. Общая реаниматология. – 2014; 10 (3): 6–14. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2014-3-6-14

5. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Щербакова О.В. и др. Опыт использования тромбоэластографии в практике специализированного отделения анестезиологии и реаниматологии: Материалы V Всерос. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». – Москва, 3–5 февраля 2011. – С. 81.

6. Вагнер Е.А., Заугольников В.С., Орженберг Я.И. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери. – М.: Медицина,1986. – 160 с.

7. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Тромбоэластография в кардиохирургии. – М., 2007. – 20 с.

8. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М. – Тверь: Триада, 2005.

9. Мазур Э.М. Тромбоцитопении. В кн: Патофизиология крови. (Ред. Шиффман Ф.Дж). – М., Петербург. 2000; 167–172.

10. Мазуров А.В. Патогенез и лабораторная диагностика иммунных тромбоцитопений. Лаборатория. – 1997; 3: 3–6.

11. Макаренко М.В., Говсеев Д.А., Скирда И.И. Тромбоэластография в диагностике и лечении коагулопатий беременных и ассоциированных акушерских синдромов// Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – К., 2015. – С. 125–128.

12. Макаренко М.В., Говсеев Д.О., Скирда І.І., Ворона Р.М. Трансфузійна тактика в акушерській практиці // Збірник наукових праць XIV з’їзду акушерів-гінекологів України «Проблемні питання акушерства, гінекології та репродуктології в сучасних умовах». – 2016. – С. 25–26.

13. Макаренко М.В. Допоміжні репродуктивні технології та внутрішньоматкова патологія як фактори ризику передлежання плаценти / М.В. Макаренко, Д.О. Говсєєв, Л.І. Мартинова, В.О. Берестовий, Р.М. Ворона // Здоровье женщины. – 2016. – № 10. – С. 140–142.

14. Макаренко М.В. Ефективність накладання циркулярного шва мерсиленовою ниткою при центральному передлежанні плаценти / М.В. Макаренко, Д.О. Говсєєв, Л.М. Городнича, Р.М. Ворона // Перинатология и педиатрия. – 2016. – № 3. – С. 20–22.

15. Макаренко М.В. Работа службы трансфузиологии и эфферентной терапии в акушерстве и гинекологии и пути ее оптимизации / М.В. Макаренко, Д.А. Говсеев, И.И. Скирда, С.Н. Жукова // Здоровье женщины. – 2013. – № 9. – С. 38–41.

16. Макацария А.Д. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике: молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений: рук. для врачей / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.В. Акиньшина. – М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2007. – 1064 с.

17. Медянникова И.В., Баринов С.В., Долгих Т.И., Полежаев К.Л., Ралко В.В. Нарушения системы гемостаза в акушерской практике: руководство для врачей. – М.: Литтерра; 2014: 128.

18. Момот А.П. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики нарушений гемостаза. – Барнаул: АГМУ, 2004.

19. Морозов В.В. Некоторые аспекты критических состояний в послеродовом периоде / В.В. Морозов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2004. – № 6. – С. 41–44.

20. Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Уразова О.И. Патофизиология: учебник / В 2-х томах. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – С. 111. PMCid:PMC2874442

21. Подольский Ю.С. Особенности патогенеза и коррекции критических состояний в акушерстве. Общая реаниматология. 2012; 8 (4): 103–110.

22. Рымашевский А.Н. Хирургический компонент лечения гипотонических кровотечений / А.Н. Рымашевский [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 3. – С. 30–34.

23. Трифонова Н.С. Современные методы терапии акушерских кровотечений / Н.С. Трифонова, А.А. Ищенко // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 3. – С. 7–9.

24. Федорова Т.А. Анализ многоцентрового применения рекомбинантного коагуляционного фактора VIIa (НовоСэвен) в лечении массивных кровотечений / Т.А. Федорова, Е.В. Стрельникова, О.В. Рогачевский // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 4. – С. 48–52.

25. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Использование метода тромбоэластографии для диагностики и выбора тактики коррекции нарушений системы гемостаза в кардиохирургической клинике// Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2010. – № 1. – C. 28–33.

26. Чернуха Е.А. Профилактика и лечение акушерских кровотечений как фактор снижения материнской смертности / Е.А. Чернуха [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 3. – С. 23–25.

27. Чернуха Е.А. Эволюция методов терапии послеродовых кровотечений / Е.А. Чернуха, Т.А. Федорова // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 4. – С. 61–65.

28. Штабницкий А.М. Экспериментальная модель преэклампсии, тромбоэластография в акушерстве. – Режим доступа: http:www.rusanesth.com/acusher/ st_4.htm

29. Щербакова О.В., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М. и др. Метод дифференциальной экспресс-диагностики периоперационных кровотечений // Вестн. Рос. ун-та Дружбы народов. – 2005. – Т. 31. – С. 84–88.

30. Butwick A., Ting V., Ralls L.A., Harter S., Riley E. The association between thromboelastographic parameters and total estimated blood loss in patients undergoing elective cesarean delivery. Anesth. Analg. 2011; 112 (5): 1041–1047. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e318210fc64; PMid:21474664

31. Caroll R.C., Craft R.M., Langdon R.J. et al. Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thromboelastography // Trans Res. – 2009. – Vol. 154. – P. 34–39. https://doi.org/10.1016/j.trsl.2009.04.001; PMid:19524872

32. Gungor T, Simsek A, Ozdemir AO, Pektas M, Danisman N, Mollamahmutoglu L. Surgical treatment of intractable postpartum hemorrhage and changing trends in modern obstetric perspective. Arch Gynecol Obstet. 2009;280:351–5. https://doi.org/10.1007/s00404-008-0914-y; PMid:19130066

33. Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der thrombelastographie, einem neuen untersuchungsverfahren // Klin. Wochenschr. – 1948. – Vol. 26. – P. 577–583. https://doi.org/10.1007/BF01697545; PMid:18101974

34. Imbach P. Immune thrombocytopenia in children: the immune character of destructive thrombocytopenia and treatment of bleeding. Seminars in thrombosis and haemostasis. 1995; 21: 305–312. https://doi.org/10.1055/s-2007-1000651; PMid:8588157

35. Johansson P.I., Stissing T., Bochsen L., Ostrowski S.R. Thromboelas-tography and Thromboelastometry in assessing coagulopathy in trauma // Scand. J. Trauma Resus. Emerg. Med. – 2009. – Vol. 17. – P. 45–53. https://doi.org/10.1186/1757-7241-17-45; PMid:19775458 PMCid:PMC2758824

36. Kawassaki J., Katori N., Kodaka M. et al. Electron microscopic evaluation of clot morphology during thromboelastography // Anesth. Analg. – 2004. – Vol. 99. – P. 1440–1444. https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000134805.30532.59; PMid:15502045

37. Lichtin A. The ITP guideline: what, why and whom? Blood. 1996; 88: 1–40. PMid:8704163

38. McMillan R. Clinical role of antiplatelet antibody assays. Seminars in thrombosis and haemostasis. – 1995; 21: 37–45. https://doi.org/10.1055/s-2007-1000377; PMid:7604290

39. Rajpal G., Pomerantz J.M., Ragni M.V., Waters J.H., Vallejo M.C. The use of thromboelastography for the peripartum management of a patient with platelet storage pool disorder. Int. J. Obstet. Anesth. 2011; 20 (2): 173–177. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2010.09.014; PMid:21168326

40. Roeloffzen W.W., Kluin Nelemans H.C., Mulder A.B., de Wolf J.T. Thrombocytopenia affects plasmatic coagulation as measured by thrombelastography. Blood Coagul. Fibrino-lysis. 2010; 21 (5): 389–397. https://doi.org/10.1097/MBC.0b013e328335d0e4; PMid:20410815

41. Stahel P.F., Moore E.E., Schreier S.L. et al. Transfusion strategies in postinjury coagulopathy // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2009. – Vol. 22. – P. 289–298. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e32832678ed; PMid:19390256

42. Stirling Y, Woolf L, North WR, Seghatchian MJ, Meade TW. Haemostasis in normal pregnancy. Thromb Haemost 1984;52:176–178. PMid:6084322

43. Tsuyoshi Baba, Miyuki Morishita, Masami Nagata, Yasushi Yamakawa, Masahiro Mizunuma // Delayed postpartum hemorrhage due to cesarean scar dehiscence. Arch Gynecol Obstet (2005) 272: 82–83. https://doi.org/10.1007/s00404-004-0662-6; PMid:15909191

44. Wallenburg HC, van Kessel PH. Platelet lifespan in normal pregnancy as determined by a non-radio-isotopic technique. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85.

45. White H., Zollinger C., Jones M., Bird R. Can thromboelastography performed on kaolinactivated citrated samples from critically ill patients provide stable and consistent parameters ? Int. J. Lab. Hematol. 2010; 32 (2): 167–173. https://doi.org/10.1111/j.1751-553X.2009.01152.x; PMid:19302233